Терапевтическая стоматология красный плоский лишай
Красный плоский лишай (liehen ruber planus)
Красный плоский лишай — воспалительное заболевание кожи и слизистых оболочек, которое характеризуется высыпанием мелких ороговевающих папул. Это одна из наиболее распространенных болезней слизистой оболочки рта. Чаще возникает постепенно, реже — остро. Болеют преимущественно женщины старше 30 лет. Красный плоский лишай относят к заболеваням кожи, хотя одновременное поражение слизистой оболочки рта составляет около 40%, изолированные поражения слизистой оболочки довольно часты — около 75%. Описаны поражения красным плоским лишаем других слизистых оболочек: гениталий, ануса, конъюнктивы, пищевода, уретры. Могут поражаться ногти.
Этиология. Не выяснена. Существуют неврогенная, вирусная, токсико-аллергическая теории происхождения красного плоского лишая, но ни одна из них не получила до сих пор достаточно убедительных доказательств. Отмечено также, что красный плоский лишай довольно часто сочетается с различными хроническими заболеваниями, прежде всего желудочно-кишечного тракта, неврозом, сахарным диабетом, гипертонической болезнью. У большинства таких больных снижена общая неспецифическая реактивность организма. Большую роль в тяжести течения заболевания, а возможно, и в его возникновении играет местная травма острыми краями зубов и протезов, гальваническими токами, из-за патологии прикуса и т. д.
Клиническая картина. Красный плоский лишай на слизистой оболочке рта отличается от кожных поражений, что связано с ее анатомическими отличиями от кожи и другими условиями среды. Основной морфологический элемент поражения— ороговевшая папула круглой или полигональной формы диаметром от доли миллиметра до 4—5 мм. Вследствие постоянной мацерации папулы приобретают беловато-розовый или беловато-серый цвет, выделяясь на фоне нормальной розовой или гиперемированной слизистой оболочки.
Характерная черта красного плоского лишая — склонность папул к слиянию в виде рисунка, напоминающего кружевную сетку, листья папоротника, морозный узор на стекле. У некоторых больных видны кольцевидные фигуры, полосы. Тщательный осмотр позволяет, разглядеть папулы, составляющие этот рисунок. Папулы слегка возвышаются над уровнем слизистой оболочки, придавая ей шероховатость. На спинке языка участки красного плоского лишая напоминают лейкоплакию, сосочки языка в очагах поражения не выражены. В редких случаях папулы сливаются в крупные бляшки, значительно возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки, покрытые складчатыми роговыми массами. У курильщиков папулы красного плоского лишая выглядят грубее, толще, на сетку из папул могут наслаиваться пятна лейкоплакии. Типичные места локализации очагов красного плоского лишая в полости рта — щеки в месте прилегания моляров с захватом переходных складок и боковые поверхности языка с переходом на спинку и нижнюю поверхность, также в области моляров. Реже поражаются спинка языка, десны, губы, небо, дно полости рта.
Красный плоский лишай на красной кайме и слизистой оболочке губ может привести к возникновению вторичного гландулярного хейлита.
Различаются пять клинических форм красного плоского лишая на слизистой оболочке рта [Стоянов Б. Г. и др., 1977]: 1) типичная; 2) экссудативно-гиперемическая; 3) эрозивно-яз-венная; 4) буллезная; 5) гиперкератотическая.
Типичная форма. Встречается чаще других. При этом описанная выше сетка из папул располагается на видимо неизмененной слизистой оболочке. Эта форма может протекать бессимптомно, незаметно для больного и обнаруживается случайно. Обычно же больные жалуются на ощущение стянутости, жжения, сухости, необычный вид слизистой оболочки.
Экссудативно-гиперемическая форма. Наблюдается реже. Слизистая оболочка в месте расположения папул воспалена, цвет ее интенсивно красный, выражен отек. Болевые ощущения сильнее, чем при типичной форме. При выраженном воспалении рисунок папул может терять четкость своих очертаний и даже частично исчезать. В процессе обратного развития, когда отек и гиперемия уменьшаются, рисунок может вновь выявляться.
Эрозивно-язвенная форма. Наиболее тяжелая из всех форм: характеризуется наличием эрозий, реже язв неправильной формы в центре очагов поражения. Эрозии покрыты фибринозным налетом или «голые». Воспалительный процесс сильно выражен, эрозии и язвы вторично инфицируются флорой полости рта, чрезвычайно болезненны, легко кровоточат, не имеют склонности к эпителизации. Вокруг них сохраняется типичный рисунок красного плоского лишая. В возникновении эрозий и язв большая роль принадлежит травме. Такие эрозии держатся длительно, иногда месяцами, даже годами, часто рецидивируют, особенно при недостаточном лечении. При этой форме иногда может возникнуть симптом перифокальной субэпителиальной отслойки.
Буллезная форма. Наблюдается очень редко. Ее отличительный признак — появление пузырьков или пузырей в очагах красного плоского лишая или вблизи них. Пузыри с серозным или геморрагическим содержимым быстро лопаются. В отличие от эрозивно-язвенной формы эрозии при буллезной форме быстро эпителизируются.
Гиперкератотическая форма. Встречается также редко. Она характеризуется сильно выраженным гиперкератозом, когда папулы сливаются в крупные бляшки, значительно возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки. Бляшки имеют резкие границы, покрыты складчатыми роговыми массами. Наиболее часто эта форма красного плоского лишая локализуется на слизистой оболочке щек, реже губ. Вокруг гиперкератотических очагов можно обнаружить папулезные высыпания, типичные для красного плоского лишая. Такое деление красного плоского лишая на формы условно: одна форма может переходить в другую. Различное клиническое течение этого заболевания во многом зависит от местных раздражителей, отягчающих болезнь. Острые края зубов и протезов, амальгамовые пломбы, разнородные металлы, патология прикуса и другие заболевания в полости рта (пародонтоз, кариес и его осложнения, хронические тонзиллиты) ухудшают течение красного плоского лишая, способствуют переходу его из типичной формы в более тяжелые. Правильность этого положения подтверждает тот факт, что только тщательная санация полости рта, включая протезирование, во многих случаях приводит к заживлению эрозий и язв, стиханию воспаления и переходу процесса в типичную форму, а иногда заживлению.
При подозрении на красный плоский лишай следует тщательно осмотреть кожу больного, даже если он отрицает кожные поражения. На коже высыпания красного плоского лишая чаще локализуются на внутренних поверхностях предплечий, в области лучезапястных суставов, голеней, крестца, а также на половых органах. Папулы на коже в отличие от слизистой оболочки имеют розово-фиолетовый цвет и характерный восковидный блеск; воспалительные явления выражены слабо. Высыпания красного плоского лишая на коже, как правило, сопровождаются зудом, но могут протекать с незначительными субъективными ощущениями. Как указывалось выше, могут быть поражены и другие слизистые оболочки.
Красный плоский лишай — длительное хроническое заболевание, может тянуться многие годы и даже десятилетия с периодами активации и стабилизации процесса. В прогрессивном периоде местные травмы слизистой оболочки могут провоцировать появление папул или эрозий и язв. Тяжелые общие заболевания и интоксикации ослабляют защитные силы организма и ухудшают течение красного плоского лишая.
При патогистологичеСком исследовании в эпителии слизистой оболочки рта обнаруживаются акантоз, как правило, гипер- и паракератоз; гранулез (образование нескольких рядов зернистого слоя) наблюдается в половине случаев. В строме — отек, диффузный воспалительный инфильтрат (преимущественно из лимфоцитов), клетки которого проникают через базальную мембрану в базальный и шиловидный слои эпителия, вследствие чего базальный слой нечетко различим. Эластические и коллагеновые волокна частично разрушаются. При гиперкератотической форме резко выражен гиперкератоз. При эрозивно-язвенной форме в месте дефекта обнаруживается картина хронического неспецифического процесса. При буллезной форме пузыри располагаются субэпителиально, под ними определяется массивный кругло-клеточный инфильтрат. При двух последних формах характерная для красного плоского лишая патогистологическая картина определяется в участках, граничащих с эрозией или пузырем.
Следует помнить, что в ряде случаев красный плоский лишай в полости рта осложняется кандидозом. Микроскопическое исследование соскобов с очагов поражения помогает более точной диагностике и правильному лечению.
Дифференциальная диагностика. В первую очередь ее следует проводить с лейкоплакией, красной волчанкой, папулезным сифилисом, кандидозом, аллергическими высыпаниями, хронической травмой, болезнью Боуэна.
Красная волчанка редко встречается изолированно на слизистой оболочке рта и красной кайме губ. У большинства больных выражены кожные поражения. В типичных случаях очаг красной волчанки на слизистой оболочке выглядит как резко очерченное гиперемированное пятно или ободок эритемы с атрофией в центре. При неясных изолированных поражениях диагностику облегчает применение люминесцентного метода. В лучах Вуда очаги гиперкератоза при красном плоском лишае дают беловато-желтое свечение, а при красной волчанке — белоснежно-голубое.
Папулезный сифилис отличается большим размером папул, которые можно снять при поскабливании и обнаружить эрозию, чего не бывает при красном плоском лишае. Общее клиническое исследование, бактериологическое изучение отделяемого эрозии на бледную трепонему и серодиагностика позволяют уточнить диагноз.
При кандидозе не обнаруживается четкого рисунка, свойственного обычно папулам красного плоского лишая: при поскабливании налета на очагах кандидоза его обычно удается снять частично или полностью, а папулы красного плоского лишая не соскабливаются. Микроскопическое исследование уточняет диагностику. Однако следует иметь в виду возможность одновременного существования этих двух заболеваний — осложнения красного плоского лишая кандидозом.
Аллергические высыпания диагностируются на основании анамнеза, аллергологических проб, относительно быстрого исчезновения после устранения действия аллергена.
Необходимо также отличать от красного плоского лишая несколько сходные с ним клинические изменения слизистой оболочки, возникающие в результате действия амальгамовых пломб, разнородных металлов, хронической механической травмы. Патологический очаг при этом не выходит за пределы действия раздражителя и быстро исчезает после устранения причины. Патогистологически выявляется картина неспецифического воспалительного процесса.
Дифференциальную диагностику буллезной и эрозивно-язвенной форм приходится проводить также с другими поражениями, сопровождающимися сходными элементами; многоформной экссудативной эритемой, пузырчаткой, аллергическими высыпаниями, эрозивно-язвенной формой красной волчанки, эрозивной лейкоплакией, простым герпесом.
Гиперкератотическую форму следует отличать от веррукозной лейкоплакии и рака.
Озлокачествление очагов красного плоского лишая в полости рта, возникновение плоскоклеточного рака наблюдается примерно в 1% случаев, чаще у пожилых лиц, длительно страдающих эрозивно-язвенной и гиперкератотической формами заболевания.
Лечение. Специфических методов лечения красного плоского лишая не существует. Первоочередная задача — уменьшить воспаление, способствовать быстрой эпителизации эрозий и язв. Необходимо устранить местные раздражители, провести тщательную санацию полости рта. Амальгамовые пломбы целесообразно заменить цементными, особенно если время постановки их и локализация совпадают с появлением красного плоского лишая и его расположением. Следует устранить разнородность металлов, изготовить полноценные протезы. Рекомендуется прекратить курение и прием раздражающей пищи, обеспечить тщательный уход за полостью рта.
Общее обследование больного и лечение сопутствующих заболеваний проводятся у соответствующих специалистов.
Хороший эффект дает лечение 1 % раствором витамина PP, который вводят под очаги поражения с 1 % раствором новокаина или тримекаина через день (на курс 15—20 инъекций). Если больной плохо переносит инъекции витамина PP, то его назначают внутрь по 0,05—0,1 г 3 раза в день после еды, а под очаги поражения делают новокаиновую блокаду 2—3 раза в неделю (на курс 10—12).
При выраженных воспалительных явлениях и особенно эрозиях и язвах назначают полоскания с целью воздействия на вторичную инфекцию (0,25% раствор хлорамина, 2—5% раствор буры, отвары трав и др.), затем аппликации на очаги поражения (экстракт или эмульсии алоэ, масляные растворы витаминов А и Е, каротолин, мази с кортикостероидами и др.). Эффективным средством лечения, особенно при эрозивно-язвенной форме, оказался хонсурид, который применяют в виде аппликаций 2—3 раза вдень или инъекций под элемент поражения через день (по 0,1 г развести в 10мл 0,5% новокаина или изотонического раствора хлорида натрия). Хонсурид способствует быстрой эпителизации эрозий и язв, снимает воспаление. При сильной болезненности назначают обезболивающие средства.
Б. М. Пашков и соавт. рекомендуют комбинированный метод лечения: преднизолон по 20—25 мг в сутки (триамцинолон по 16—20 мг, дексаметазон по 3,5—3 мг) и делагил (хлорохин) по 0,25 г 1—2 раза вдень в течение 4—6 нед. Дозу преднизолона каждые 7—10 дней уменьшают на 5 мг. Несколько худший эффект получен от применения только одного из указанных препаратов. При ограниченных очагах эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая применяли с успехом обкалывание очагов поражения суспензией гидрокортизона (или раствором преднизолона) и раствором делагина (хингамина).
Лечение кортикостероидными препаратами должно проводиться с учетом их возможного побочного действия, под контролем анализов крови (общий, клинический и на сахар) и артериального давления. Одновременно назначают поливитамины, препараты калия; рекомендуется диета с уменьшением количества хлорида натрия (поваренная соль).
Благоприятное действие оказывают препараты мышьяка: 1 мл 1 % раствора арсената с новокаином под элементы поражения или внутримышечно (на курс 10—20 инъекций) либо внутрь фовлеров раствор.
При всех формах заболевания назначают седативную терапию (препараты брома, валерианы, новокаин, транквилизаторы), внутрь поливитамины (A, B1, B2, Е).
Если красный плоский лишай осложнен кандидозом, то следует провести и противогрибковое лечение.
С целью повышения защитных сил организма, помимо витаминотерапии, применяют аутогемотерапию, пирогенал, продигиозан и другие средства.
Ограниченные эрозии (язвы) и гиперкератотические очаги, длительно не поддающиеся лечению, подлежат иссечению со срочным патогистологическим исследованием (помнить о возможности перерождения в рак!).
Красный плоский лишай с трудом и не всегда поддается полному излечению. Эффект в большинстве случаев наступает медленно; возможны рецидивы заболевания; курсы лечения назначаются повторно. При типичной форме красного плоского лишая, особенно если очаги небольшие, целесообразно ограничиться тщательной санацией полости рта, устранением местных травмирующих факторов, назначением внутрь поливитаминов, а также разъяснить больному безопасность заболевания. Если такие очаги красного плоского лишая обнаруживаются врачом случайно и больной о них даже не подозревал, то лучше не информировать его об этом.
Источник
К. Г. Караков
д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА
Т. Н. Власова
доцент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА
А. В. Оганян
к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА
Г. Ю. Писарев
клинический ординатор кафедры терапевтической стоматологии СтГМА
Актуальность исследования
Лечение хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта является актуальной проблемой в стоматологии. Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний СОПР является красный плоский лишай, который характеризуется полиморфизмом симптомов клинического проявления, сложностью диагностики, тяжелым, длительным, рецидивирующим течением.
В отношении причин возникновения красного плоского лишая имеется несколько гипотез, из которых следует упомянуть вирусную, или инфекционную, неврогенную, или нейроэндокринную, наследственную, интоксикационную, иммуноаллергическую.
Исходя из перечисленных теорий, можно предположить, что при красном плоском лишае в организме происходят сложные нейрогуморальные и иммуноаллергические изменения. Развивается гиперчувствительность замедленного типа, при которой недифференцированный пока антиген стимулирует клетки Лангерганса, которые становятся объектом воздействия Т-лимфоцитов.
Благоприятствуют возникновению дерматоза стрессовые ситуации, нервно-психические травмы. У большинства больных снижена общая неспецифическая реактивность, повышена проницаемость сосудистых стенок. Значительную роль в тяжести течения заболевания на слизистой оболочке рта, а возможно, и в его возникновении играет местная травма.
Красный плоский лишай, как правило, сочетается с хроническими заболеваниями, ослабляющими защитные свойства организма (заболевания желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, невроз и др.). Они влияют на тяжесть течения красного плоского лишая.
Целью исследования является оптимизация комплексной терапии красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта с применением анксиолитика, антиоксиданта в сочетании с иммуномодулятором.
Материал и методы исследования
В настоящем исследовании приняли участие 30 больных с диагнозом «красный плоский лишай СОПР» (рис. 1—5) в возрасте от 45 до 60 лет. Длительность заболевания у обследуемых пациентов составляла от 6 месяцев до 3 лет.
Рис. 1
Рис. 2
Рис. 3
Рис. 4
Рис. 5
В зависимости от проводимого лечения все больные КПЛ были объединены в 2 группы: 1-я группа — контрольная (15 человек), проводилось общепринятое медикаментозное лечение; 2-я группа — рабочая (15 человек), проводилось комплексное лечение с применением анксиолитика, антиоксиданта в сочетании с иммуномодулятором.
По возрасту, полу и формам заболевания контрольная и рабочие группы были сопоставимы.
Кроме того, была сформирована группа сравнения — без проявления КПЛ — с целью выявления типологии вегетативных регуляций в данной возрастной группе (15 человек).
Всем больным КПЛ проводилось общеклиническое стоматологическое, психофизиологическое обследование, осуществлялось наблюдение за динамикой репаративных процессов.
Обследование пациентов начинали с опроса, который включал в себя выявление жалоб, сбор анамнеза заболевания и жизни. При выявлении жалоб пациента просили подробно описать характер ощущений, их локализацию, связь с приемом пищи.
При сборе анамнеза выясняли характер течения заболевания, возможные причины возникновения КПЛ и его обострений, в частности, наличие стрессовых ситуаций и психоэмоциональных напряжений, а также соматических заболеваний. Обращали внимание на ранее проводимое лечение КПЛ у больных и его эффективность. Выясняли количество рецидивов заболевания, их частоту и длительность течения.
Проводился тщательный осмотр полости рта по общепринятой методике, который включал обследование твердых тканей зуба, пародонта и слизистой оболочки полости рта. Повышенное внимание уделялось санации полости рта и при необходимости устранению провоцирующих факторов (острые края зубов, разрушенные зубы, амальгамовые пломбы, а также протезы, изготовленные из разнородных металлов, лечение).
Оценка психологического статуса больных КПЛ проводилась по данным клинической беседы и психологического тестирования. В ходе клинической беседы обращали внимание на манеру поведения, особенности речи больных, характер описания своих ощущений.
Изучение психологического состояния пациента проводилось трижды: в 1-й группе до начала лечения, на 15-й и 30-й день от начала лечения; во 2-й группе — до лечения, на 5-е и 10-е сутки лечения. Полученные таким образом данные заносились в карту обследования больных КПЛ.
Изучение репаративных процессов СОПР у больных КПЛ проводилось на основании клинического обследования СОПР, измерения площади очагов поражения.
Лечение всех больных КПЛ начиналось с санации полости рта, которая включала пломбирование кариозных полостей, удаление зубов с целью устранения очагов хронической инфекции, исключение травмирующих факторов (сошлифовывание острых краев зубов, замену некачественных пломб). При необходимости больным рекомендовали рациональное протезирование, замену амальгамовых пломб и несъемных мостовидных протезов из разнородных металлов.
При чистке зубов мы советовали применять нераздражающие зубные пасты, а в остром периоде проводить обработку зубов мягкой зубной щеткой.
Из рациона питания больным было рекомендовано исключить продукты, вызывающие раздражение слизистой оболочки и обострение заболевания: алкогольные напитки, консервированные продукты, шоколад, мед, цитрусовые, пряности, а также острую, соленую и горячую пищу.
Больным 1-й группы назначалось общепринятое медикаментозное лечение (Гажва С. И., Казарина Л. И., 1997; Рабинович О. Ф., 2001). Общее лечение включало применение седативных препаратов (настойка пустырника или «Новопассит»), поливитаминов; местное — аппликации масляного раствора витамина А (15—20 минут 3—4 раза в день), а больным экссудативно-гиперемической (ЭГФ) — аппликации 0,5%-ной преднизолоновой мази (2 раза в день, по 20—30 минут). Продолжительность курса медикаментозной терапии составляла 30 дней (рис. 6, 7).
Рис. 6
Рис. 7
Рис. 8
Комплексное лечение больных 2-й группы включало проведение курса анксиолитика тенотена от 1 до 4 таблеток 3 раза в день в течение 3—6 недель и антиоксиданта кудесана на 25—30 минут 7—14 дней в сочетании с иммуномодулятором имудоном, 5—8 таблеток в день, на курс лечения 40—120, на фоне вышеуказанной схемы медикаментозного лечения для больных 1-й группы.
Результаты исследования
По клиническим формам больные КПЛ (30 человек) были распределены следующим образом. В 1-й группе (31 человек) количество больных, имеющих типичную форму, составило 7 человек, ЭГФ — 8; во 2-й группе (15 человек) с типичной, ЭГФ, соответственно, находились 7 и 8 человек.
Красным плоским лишаем женщины болели чаще, чем мужчины. Это можно объяснить тем, что женщины более подвержены эмоциональным перенапряжениям, которые являются фактором, провоцирующим заболевание, что коррелирует с данными литературы (Рабинович О. Ф., 2001).
В 1-й группе женщин было 12, а мужчин — 3; во 2-й группе наблюдалось 12 женщин и 3 мужчин.
Каждая форма КПЛ имела четкие клинические признаки согласно классификации А. И. Рыбакова и Г. В. Банченко (1978).
Показатели, полученные в группе сравнения, значительно отличались от показателей, полученных при обследовании больных 1-й, 2-й групп. Так, распределение типов вегетативной регуляции в группе сравнения было следующим: нормотонический тип встречался у 9 обследуемых, симпатотонический — у 3, число лиц с парасимпатотоническим типом также составило 3.
В процессе лечения положительные изменения наблюдались у больных во всех двух группах. Анализируя клинические данные лечебных мероприятий у больных 1-й группы, следует отметить, что по окончании курса лечения (на 30-й день) больные отмечали временное улучшение состояния СОПР. Однако при данных формах КПП на слизистой оболочке оставался папулезный рисунок.
При оценке изменений клинической картины у больных 2-й группы было отмечено, что при типичной форме у всех больных исчезало чувство дискомфорта в полости рта, а также стянутости слизистой оболочки. У 2 человек в 2-й группе наблюдалось полное исчезновение папулезного рисунка, а у остальных — значительное уменьшение его протяженности (рис. 9, 10).
Рис. 9
Рис. 10
У больных ЭГФ КПЛ в 2-й группе отмечалось резкое уменьшение признаков гиперемии, отечности слизистой оболочки в зоне очага поражения.
В 2 случаях в 2-й группе группе наблюдался переход из ЭГФ в типичную (рис. 8), характеризующуюся только наличием папулезного рисунка.
В процессе лечения у больных