Опоясывающий лишай после прививки от ветрянки
privivka.ru, 13 сентября 2019
Для подготовки ответов мы использовали нормативную документацию Российской Федерации и международные рекомендации.
Зачем нужно прививаться против ветряной оспы? Может быть лучше переболеть?
Это опасное заблуждение, развывшееся из ситуации прошлых лет, когда вакцина против ветряной оспы в СССР и России отсутствовала, и эффективно предотвращать заболевание было невозможно.
В то же время, за рубежом вакцины против ветряной оспы были разработаны в середине 70-х годов, рекомендованы к применению в отдельных странах с середины 80-х годов и массово применяются с начала 90-х годов.
Ветряная оспа не является безобидным заболеванием, регистрируется определенный процент различных осложнений, включая требующие последующей госпитализации. Причем, это наблюдается у детей в возрасте до 15 лет с нормальным иммунитетом.
С возрастом риск осложнений и летальность могут увеличиваться до 50%, при условии, что заболевший взрослый не болел ветряной оспой ранее или не был вакцинирован. Нередко в качестве осложнений регистрируются вторичная кожная инфекция, пневмония, ветряночный энцефалит, мозжечковая атаксия, поражение лицевого нерва, поражение глаз. Летальность в среднем составляет 1 случай на 60000.
Кроме того, у 10-20% переболевших вирус ветряной оспы пожизненно остается в нервных ганглиях и в дальнейшем вызывает другое заболевание, которое может проявиться в более старшем возрасте – опоясывающий лишай или герпес (Herpes zoster).
Опоясывающий герпес характеризуется затяжными и мучительными невралгическими болями, а также имеет ряд осложнений в виде поражений нервной системы и внутренних органов – параличи, нарушение зрения. Люди с опоясывающим герпесом могут быть источником заражения ветряной оспой.
Ветряная оспа также может вызвать поражения плода или новорожденного, когда при заболевании женщины ветряной оспой в первые 20 недель беременности или в последние дни перед родами.
Вакцинация против ветряной оспы детей и взрослых предоставляет возможность предотвратить эти последствия.
Какие вакцины против ветряной оспы доступны в России?
В РФ зарегистрированы две вакцины против ветряной оспы.
Возможно ли заразиться ветряной оспой от прививки против ветряной оспы?
Нет. При производстве вакцины используется ослабленный вирус.
Небольшой риск развития поствакцинальной инфекции существует у людей с тяжелым иммунодефицитом (онкогематология и т.п.), но в любом случае вакцинация этих людей против ветряной оспы в развитых странах проводится как стандартная процедура профилактики тяжелого течения ветряной оспы.
С какого возраста можно вакцинировать от ветряной оспы и на какое время после вакцинации сохраняется иммунитет?
В соответствии с инструкциями по применению прививать детей против ветряной оспы можно с возраста 12 месяцев.
Сделав прививку от ветрянки, есть ли гарантия того, что ребёнок на протяжении всей своей жизни уже не заболеет?
На 100% – нет. По имеющимся оценкам, случаи заражения вирусом ветряной оспы у привитых отмечаются очень редко, но зарегистрировано, что в этом случае заболевание ветряной оспой протекает в легкой и очень легкой форме, как в отношении общих реакций (повышение температуры), так и в отношении кожных высыпаний (единичное количество возникающих везикул или их полное отсутствие).
Через какое время после прививки ребёнку уже не страшно контактировать с больными ветрянкой?
Иммунитет у вакцинированных лиц начинает формироваться с первого дня и обычно завершается через 6 недель.
Есть ли какие-нибудь причины, по которым вакцинация против ветряной оспы противопоказана?
Есть:
- Беременность;
- Первичный и вторичный иммунодефицит при уровне лейкоцитов менее 1200 кл/мкл (например, острый миелолейкоз, Т-клеточный лейкоз или злокачественная лимфома).
Список противопоказаний (временных и постоянных) указан в инструкции к конкретной вакцине против ветряной оспы.
Например:
- Лицам с повышенной температурой тела (от 37,5ºС и выше, при измерении в подмышечной впадине) – до нормализации температуры и клинической картины.
- Лицам с острым заболеванием – до истечения 2-4 недель с момента выздоровления. А при нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др.- до нормализации температуры
- При тяжелых острых заболеваниях нервной системы, например, менингококковый менингит – до истечения более длительного срока (до 6 мес с начала болезни) после стабилизации остаточных изменений.
- При обострении хронического заболевания до наступления полной или максимально достижимой ремиссии, в том числе на фоне поддерживающего лечения (кроме иммуносупрессивного).
- При предстоящей плановой хирургической операции в течение месяца до даты операции.
- При проведении иммуносупрессивной терапии.
Каковы побочные реакции после введения вакцин против ветряной оспы?
Возможные реакции описаны в инструкциях по применению конкретной вакцины. Ожидаемыми местными реакциями является боль или покраснение в месте введения, из общих реакций могут встречаться повышение температуры тела и недомогание.
Иногда у здоровых детей и взрослых через 1-3 недели после вакцинации может отмечаться сыпь. Данные симптомы обычно самостоятельно исчезают в течение нескольких дней.
Как и на любой медикамент или пищевой продукт введение вакцин очень редко может сопровождаться аллергической реакцией.
Через какое время можно планировать беременность после вакцинации от ветряной оспы?
После вакцинации от ветряной оспы следует избегать беременности в течение 3 мес.
Если взрослый в детстве не болел ветрянкой, стоит ли ему вакцинироваться?
Да. Осложнения и смертность от заболевания ветряной оспой являются наиболее частой причиной у взрослых, чем у детей, заболеваемость взрослых составляет 5% случаев, однако именно у взрослых смертельные исходы составляют 35% (у взрослых уровень летальных случаев в 25 раз выше, чем у детей).
Также рекомендуется вакцинироваться женщинам, планирующим беременность и людям, контактирующим с больными иммунодефицитными состояниями (чтобы не стать источником инфекции).
Для вакцинации пожилых людей обычные вакцины против ветряной оспы не применяются. В Северной Америке для вакцинации пожилых людей против опоясывающего лишая (Herpes zoster) используется специальная вакцина ostavax (в РФ отсутствует).
Можно ли совместить в один день вакцинацию вакциной против ветряной оспы с введением других вакцин при плановой вакцинации?
Да, можно, кроме вакцины БЦЖ. При плановой вакцинации в один день с вакциной против ветряной оспы можно вводить любые вакцины (в разные места и разными шприцами), исключая вакцину БЦЖ.
Если вакцина против ветряной оспы не была введена одновременно с другими вакцинами, то инактивированные (убитые) вакцины обычно можно вводить через любой срок, а другие живые вакцины – не ранее чем через месяц.
Уточняющую информацию можно получить в инструкциях по применению конкретных вакцин.
Какова тактика экстренной профилактики после контакта с больным ветряной оспой?
Экстренная вакцинация у ранее не болевших и не привитых лиц может быть эффективна в течение обычно 72 часов после контакта с заболевшим (иногда указывается до 96 часов).
Но даже по прошествии большего количества времени рекомендуется пройти вакцинацию, так как в этом случае заболевание ветряной оспой протекает в более мягкой форме, как в отношении общих реакций (повышение температуры), так и в отношении кожных высыпаний (единичное количество возникающих везикул).
Если с момента контакта с больным ветряной оспой прошло более 72-96 часов, есть ли смысл сегодня сделать прививку?
Есть. Хотя как экстренная вакцинация эта прививка будет скорее всего бесполезна, но можно сделать её как плановую прививку, для предотвращения заболевания в дальнейшем (если сейчас не заразились).
Следующий контакт с больным ветряной оспой может произойти в любой момент. Даже если заражение произошло, сделанная прививка процесс болезни не ухудшает, а теоретически может даже облегчить.
Можно ли вакцинироваться при наличии контакта с больным инфекционным заболеванием?
Можно, это не является отводом.
Методические указания МУ 3.3.1.1123-02 “Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика” (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 26 мая 2002 г.)
«п.9.10. Вакцинация лиц, имевших контакт с инфекционным больным «Поскольку на фоне острого заболевания вакцинальный процесс не утяжеляется, а иммунный ответ адекватен, введение вакцин детям, контактировавшим с другой инфекцией, т.е. на фоне возможной ее инкубации, опасений вызывать не должно. В свете этого отвод от прививки ребенка, который мог находиться в инкубационном периоде инфекции, не может считаться обоснованным. С учетом соответствующей рекомендации ВОЗ Приказ Минздрава России N 375 не относит контакт с инфекционным больным к числу противопоказаний для вакцинации.»
Если в период после вакцинации был контакт с каким-то больным и развилось, например, ОРВИ, скажется ли это на эффективности и безопасности вакцинации?
Не скажется. ОРВИ в поствакцинальном периоде на формирование иммунитета не влияет. Вакцинация против ветряной оспы также никак не влияет на тяжесть течения ОРВИ.
Через какое время после проведения туберкулинодиагностики (реакции Манту) можно вводить вакцину против ветряной оспы?
Это можно делать уже в день проверки реакции Манту.
Если сначала введена прививка против ветряной оспы, а затем планируется проведение туберкулинодиагностики, с каким интервалом их делать?
После прививок реакцию Манту можно делать не ранее чем через 1 месяц.
Нужно ли проводить лабораторное обследование после вакцинации против ветряной оспы, чтобы выявить выработались защитные антитела или нет?
Это делать не нужно, так как стандартно применяющиеся лабораторные тесты определяют наличие антител не к вакцинному компоненту, а только к дикому вирусу ветрянки.
По данным специальных научных исследований вакцины против ветрянки высоко иммуногены.
Когда после вакцинации от ветряной оспы можно выезжать в жаркие страны и греться на солнце?
Никаких ограничений не существует.
Можно ли повторно переболеть ветряной оспой, если уже ранее ей болел?
Научные публикации говорят, что повторные заболевания ветряной оспой регистрировались у лиц после пересадки костного мозга, а также иногда у других людей с тяжелым иммунодефицитом.
Источник: https://www.privivka.ru/faq/vaccination-against-chickenpox/
Источник
Вирус ветряной оспы/опоясывающего лишая (VZV), относящийся к семейству герпес–вирусов, вызывает два клинически обособленных заболевания. Первичная инфекция манифестирует в форме ветряной оспы (ветрянки), а реактивация латентного вируса VZV обусловливает появление локализованных высыпаний – опоясывающего лишая. VZV является высококонтагиозным патогеном. Пока в США не была лицензирована вакцина, которой прививают детей, признаки перенесенной ранее инфекции VZV отмечались у 95,5% лиц в возрасте 20–29 лет, у 98,9% лиц в возрасте 30–39 лет и более чем у 99,6% лиц старше 40 лет.
Опоясывающий лишай возникает примерно у 30% населения в течение жизни. Значения показателей ежегодной заболеваемости опоясывающим лишаем варьируют в пределах от 1,5 до 4,0 на 1000 человек, а в США каждый год регистрируется более 1 млн. случаев опоясывающего лишая. Вероятность заболевания опоясывающим лишаем выше у людей старше 50 лет, а после 60 лет опоясывающий лишай развивается в 8–10 раз чаще, чем у более молодых пациентов. Не менее чем половина лиц старше 85 лет переносит один или более эпизодов опоясывающего лишая. Эта инфекция чаще появляется у пациентов с нарушениями функций иммунной системы, в первую очередь у инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
Из осложнений опоясывающего лишая следует отметить постгерпетическую невралгию, энцефалит, миелит, параличи черепных и периферических нервов. Постгерпетическая невралгия – персистирующий болевой синдром, который возникает после исчезновения сыпи. Это, по–видимому, наиболее серьезное осложнение опоясывающего лишая, причиняет пациенту значительное беспокойство, причем болевой синдром может сохраняться недели, месяцы и даже годы. Хотя постгерпетическая невралгия может развиться в любом возрасте, чаще от нее страдают люди старше 50 лет, а после 60 лет невралгия на фоне перенесенного опоясывающего лишая появляется более чем в 40% случаев. В США ежегодно регистрируется 100–200 тыс. новых случаев постгерпетической невралгии.
Патофизиология
и эффективность лечения
После разрешения первичной инфекции VZV (ветряной оспы) возбудитель сохраняется в латентном состоянии в ганглиях чувствительных нервов. Излюбленное место персистенции VZV – ганглий тройничного нерва и ганглии задних корешков грудного отдела спинного мозга, а соответствующие им дерматомы являются наиболее частыми зонами локализации кожных высыпаний при опоясывающем лишае. ДНК латентного VZV не встраивается в хромосомный материал, однако суммарная вирусная нагрузка в клетках ганглиев оказалась низкой.
Возрастное ослабление активности клеточного звена иммунитета коррелирует с более высокой вероятностью возникновения опоясывающего лишая у людей пожилого возраста. У иммунокомпетентных лиц повторные эпизоды опоясывающего лишая встречаются редко, что объясняется эффектом иммунологического усиления после первого эпизода опоясывающего лишая. В случае реакции VZV ганглии чувствительных нервов становятся сайтами репликации вируса; нейроны и клетки–сателлиты в дальнейшем гибнут. Гибель нервных структур начинается перед появлением кожной сыпи. При этом VZV по ходу чувствительных нервных волокон проникает в кожу, «ускользая» от факторов врожденного и адаптивного иммунитета, что в конечном итоге обусловливает возникновение односторонней везикулярной кожной сыпи, характерной для опоясывающего лишая.
Гистологические изменения в коже аналогичны таковым при ветряной оспе. Выявляются гигантские многоядерные клетки с внутриядерными включениями, а в задних корешках спинномозгового узла пораженного дерматома формируются воспалительные инфильтраты из мононуклеарных клеток. В дальнейшем происходит некроз клеток ганглия и демиелинизация аксонов.
Вакцина против VZV, разработанная и зарегистрированная как вакцина для профилактики ветряной оспы, представляет собой живую аттенуированную вакцину, которая эффективно предотвращает первичный инфекционный процесс, вызванный «диким» VZV. Но результаты предварительных испытаний свидетельствуют о том, что для индукции достаточно мощного и длительного клеточного иммунного ответа у людей пожилого возраста необходима большая, чем обычно, доза живой аттенуированной вакцины. По–видимому, это связано со снижением реактивности в отношении вакцинации у пожилых людей в целом. Специально для борьбы с опоясывающим лишаем была разработана новая вакцина против VZV – Zostavax. Одна доза серийно выпускаемой вакцины содержит, как минимум, 19400 бляшкообразующих единиц. Для сравнения: в одной дозе доступных для приобретения вакцин от ветряной оспы содержится не более 9772 (комбинированная тетравакцина против кори, краснухи, эпидемического паротита и ветряной оспы, ProQuad, Merck) или 1350 бляшкообразующих единиц.
Эффективность вакцины от опоясывающего лишая объясняется, как полагают, ее потенцирующим действием на клеточное звено иммунитета к VZV у пожилых людей, что во многом напоминает иммунологические последствия контакта взрослого человека, имеющего иммунитет к VZV, с вирусом ветряной оспы. Повторная иммунизация поднимает активность реакций клеточного иммунитета выше «иммунологического порога» риска заболеть опоясывающим лишаем.
Данные клинических испытаний
Согласно результатам небольших клинических испытаний иммунизация вакциной против ветряной оспы усиливает ослабленные реакции клеточного иммунитета у лиц пожилого возраста. В ходе крупного испытания эксперты Научной группы по изучению методов профилактики опоясывающего лишая (SPS) исследовали эффективность живой аттенуированной вакцины с большим количеством бляшкообразующих единиц в дозе. В исследование, проводившееся в течение 3 лет, было включено 38546 человек старше 60 лет. Пациенты были стратифицированы в зависимости от возраста (60–69 лет и старше 70 лет). До конца исследования наблюдали более 95% испытуемых. Установлено, что в группе получавших вакцину частота встречаемости опоясывающего лишая оказалась на 51% ниже по сравнению с группой плацебо (5,4 случаев на 1000 человек в год против 11,1 случаев на 1000 человек в год, соответственно; p<0,001). ДНК вакцинального штамма вируса не была обнаружена ни у одного пациента с опоясывающим лишаем. Распространенность постгерпетической невралгии среди получавших вакцину была на 67% меньше по сравнению с контрольной группой (0,5 случаев на 1000 человек в год против 1,4 случаев на 1000 человек в год, соответственно; p<0,001). По сравнению с когортой иммунизированных вакциной у пациентов группы плацебо при развившемся опоясывающем лишае боли сохранялись дольше (21 день и 24 дня соответственно; p=0,03), а их интенсивность оказалась выше (p=0,008).
В качестве средства профилактики опоясывающего лишая вакцина была более эффективна у испытуемых 60–69 лет, хотя предотвращать постгерпетическую невралгию с ее помощью удавалось в первую очередь у пациентов старше 70 лет.
Применение в клинической практике
25 мая 2006 года Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами (FDA) выдало лицензию на маркетинг вакцины для профилактики опоясывающего лишая у лиц старше 60 лет. Она не предназначена для лечения опоясывающего лишая или постгерпетической невралгии.
Противопоказаниями к проведению вакцинации являются:
• анафилактические или анафилактоидные реакции на желатин, неомицин и другие компоненты вакцины;
• первичные или приобретенные иммунодефициты или прием иммуносупрессивных препаратов, в том числе кортикостероидов;
• активный нелеченый туберкулез;
• беременность.
Противовирусная терапия уменьшает интенсивность ассоциированного с опоясывающим лишаем болевого синдрома (т.е. болей с момента дебюта до окончательного разрешения заболевания, включая постгерпетическую невралгию), но не предотвращает возникновения постгерпетической невралгии. Эффективность опиоидов, трициклических антидепрессантов и габапентина, как средств для купирования болей при постгерпетической невралгии и уменьшения их продолжительности, невелика, а результаты применения этих препаратов в клинической практике неоднозначны и зачастую неудовлетворительны.
Вакцину от опоясывающего лишая, хранящуюся в замороженном виде, вводят подкожно в количестве 0,65 мл. Чтобы ослабление ее действия было минимальным, ее вводят сразу после разведения имеющимся в наборе растворителем; не использованную в течение 30 минут после разведения вакцину уничтожают. Данных о безопасности или дополнительной эффективности повторной иммунизации практически нет.
Исходя из стоимости однократной вакцинации 150 долларов США, эксперты Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC) предварительно подсчитали, что стоимость «социальных перспектив» относительно показателей количества лет жизни с поправкой на качество жизни составит от 14877 до 34852 долларов. Для предотвращения одного случая опоясывающего лишая нужно вакцинировать 17 человек, а постгерпетической невралгии – 31 человека. Таким образом, стоимость профилактики одного случая опоясывающего лишая оценивается в 3300, а постгерпетической невралгии – в 6405 долларов.
Побочные эффекты
Большинство данных, касающихся побочных реакций на вакцину против опоясывающего лишая, было получено в ходе проведения исследования SPS. Наиболее часто встречалась сыпь, напоминающая таковую при ветряной оспе, которая появлялась в зоне инъекции в течение 42 дней с момента введения вакцины (0,1% в группе получавших вакцину против 0,04% в группе плацебо; p<0,05). Из других побочных явлений следует упомянуть возникновение эритемы (36 и 7%, соответственно), локальной болезненности или гиперэстезии (35 и 9%, соответственно), отека (26 и 5%, соответственно) и зуда (7 и 1%, соответственно; во всех случаях p<0,05). Количество и типы серьезных побочных реакций, развившихся в обеих группах в течение 42 дней, оказались сопоставимы. Согласно информационному вкладышу осложнения со стороны сердца наблюдались чаще в опытной группе (0,6%) по сравнению с контрольной (0,4%). Однако сложно судить о том, связаны ли эти осложнения с действием вакцины против опоясывающего лишая и каковы механизмы подобных явлений.
Поскольку вакцина от опоясывающего герпеса используется в клинической практике меньше года, потенциальный риск редко встречающихся побочных эффектов неизвестен. Длительные (более 10 лет) клинические наблюдения случаев иммунизации детей вакциной против ветряной оспы свидетельствуют о том, что этот риск невелик, хотя вакцина от опоясывающего лишая сильнее, а иммунизация ею проводится в иной по своим характеристикам популяции.
Неразрешенные проблемы
Во–первых, в настоящее время проводится анализ соотношения затрат и эффективности, результаты которого, вероятно, позволят скорректировать рекомендации по проведению иммунизации против опоясывающего лишая у людей старше 60 лет.
Во–вторых, остается непонятным, надо ли вакцинировать пациентов в возрасте 50–59 лет. В инструкции по применению однозначных указаний на этот счет не дается. Доводом за использование вакцины в этой возрастной группе является тот факт, что опоясывающий лишай у лиц 50–59 лет возникает очень часто, а после 50 лет распространенность этого заболевания только растет. Кроме того, эффективность вакцины в 60–69 лет выше, чем после 70 лет, а следовательно, у испытуемых 50–59 лет она может быть еще более иммуногенна. Однако данных об эффективности препарата в этой возрастной группе нет, а данные по иммуногенности были получены в небольшой выборке пациентов.
В–третьих, инфекции, вызванные VZV «дикого» типа, в настоящее время встречаются все реже, что объясняется повсеместной вакцинацией детей, причем повторная иммунизация, согласно рекомендациям Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP) CDC и Комитета по инфекционным заболеваниям Американской академии педиатрии, проводится в возрасте 4–6 лет. Соответственно, снижается и вероятность того, что пожилой человек проконтактирует с ребенком, больным ветряной оспой (результатом чего стал бы эффект «повторной иммунизации»). Все это подразумевает необходимость длительного многолетнего мониторинга последствий иммунизации после лицензирования вакцины. Еще предстоит выяснить, как меняется частота встречаемости опоясывающего лишая со временем и в течение какого срока сохраняется эффект от иммунизации одной дозой вакцины, рекомендованной в настоящее время. Когда ответы будут найдены, на повестке встанет вопрос о целесообразности иммунизации от опоясывающего лишая тех людей пожилого возраста, кому раньше уже ввели вакцину Varivax или ProQuad, за исключением тех случаев, когда имеются противопоказания или требуется соблюдать меры предосторожности.
В–четвертых, вакцина против опоясывающего лишая не лицензирована для использования у пациентов с иммунологическими нарушениями. В то же время такие люди относятся к группе особо высокого риска заболевания опоясывающим лишаем. В нее входят также и лица с умеренной иммуносупрессией, например, те, кто принимает кортикостероиды в небольших дозах, ингибиторы фактора некроза опухоли и другие иммуномодуляторы. Не проверялась эффективность и безопасность вакцины и у иммунокомпетентных пациентов, которым в ближайшее время предстоит иммуносупрессивная терапия (такие пациенты подвержены высокому риску возникновения опоясывающего лишая). В эту группу включены больные, ожидающие трансплантации; ВИЧ–инфицированные с бессимптомной фазой инфекции; онкологические больные, у которых предполагается проведение химиотерапии; больные с ревматоидным артритом, системной красной волчанкой и другими аутоиммунными заболеваниями, которым показана иммуносупрессивная терапия.
Наконец, пока не установлено, насколько эффективной окажется вакцина у лиц, уже перенесших опоясывающий лишай, поскольку таких пациентов исключали из крупномасштабных испытаний вакцины.
Руководящие указания
В октябре 2006 г. ACIP принял решение рекомендовать иммунизацию одной дозой вакцины всех лиц старше 60 лет вне зависимости от того, перенесли они опоясывающий лишай или нет. Вакцинацию предлагают проводить в том числе и у пациентов с хроническими заболеваниями даже при наличии противопоказаний или необходимости соблюдать меры предосторожности. Учитывая, что практически все люди старше 60 лет перенесли клинически манифестную или субклиническую первичную инфекцию VZV (ветряную оспу), перед иммунизацией не нужно досконально выяснять, переболел ли пациент этого возраста ветряной оспой.
Рекомендации
Пациент старше 60 лет с нормально функционирующей иммунной системой является подходящим кандидатом для иммунизации вакциной от опоясывающего лишая. При отсутствии противопоказаний мы предлагаем вводить вакцину всем таким пациентам. Проводить иммунизацию в возрастной группе 50–59 лет не рекомендуется из–за отсутствия данных об эффективности и экономической целесообразности такой превентивной меры у лиц этой категории.
Реферат подготовлен Е.Б. Третьяк
Источник