Лишай красный плоский lichen planus
Красный плоский лишай (lichen ruber planus) — хронически протекающий дерматоз, характерным и единственным элементом которого является папула. Заболевание может быть с поражением кожи, слизистых оболочек и ногтей. Разнообразие внешнего вида папул, их локализации и группировки обуславливает большое количество клинических форм красного плоского лишая. Для диагностики в сложных случаях проводится биопсия. В лечении красного плоского лишая применяются антигистаминные препараты, кортикостероиды, противомалярийные препараты, ПУВА и фототерапия.
Общие сведения
Красный плоский лишай встречается по разным данным в 1,3-2,4% случаев всех дерматологических заболеваний. А среди заболеваний слизистой ротовой полости его доля по данным некоторых авторов составляет 35%. В настоящее время отмечается рост заболеваемости красным плоским лишаем. Заболевание встречается в различном возрасте. Женщины болеют красным плоским лишаем чаще мужчин.
Красный плоский лишай
Причины возникновения красного плоского лишая
До сих пор неизвестен точный механизм и причины возникновения красного плоского лишая. На сегодняшний день красный плоский лишай считается многопричинным заболеванием, возникающим при воздействии различных внешних и внутренних факторов, приводящих к нарушениям в иммунных и метаболических процессах, в результате чего в ответ на действие провоцирующего фактора развивается неадекватная тканевая реакция. Прослеживается наследственная предрасположенность к возникновению красного плоского лишая.
Описаны случаи возникновения красного плоского лишая в результате воздействия на организм химических веществ, в том числе и некоторых медикаментов (висмут, тетрациклин). В этих случаях заболевание возникает как аллергическая реакция на химический раздражитель. Токсико-аллергический вариант развития часто выявляется при возникновении изолированного красного плоского лишая слизистой полости рта.
Отмечены случаи красного плоского лишая с нервным механизмом развития после перенесенного стресса, рефлекторно-сегментарной терапии и сеансов гипноза. Определенную роль в возникновении заболевания играют нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, печени и эндокринной системы (например, сахарный диабет). Часто возникновение красного плоского лишая слизистой полости рта связано с травмирующими факторами: плохо сидящие зубные протезы, острые края зубов, отсутствие зубов и т. п.
Классификация красного плоского лишая
По клиническим проявлениям выделяют следующие формы красного плоского лишая:
- типичная;
- гипертрофическая (бородавчатая);
- атрофическая;
- пемфигоидная (пузырчатая);
- монилиформная;
- пигментная;
- остроконечная;
- кольцевидная;
- эрозивно-язвенная;
- редкие формы.
Симптомы красного плоского лишая
Для красного плоского лишая характерна мономорфная сыпь, состоящая из плоских папул (узелков) красно-фиолетового или малиново-красного цвета диаметром 2-5 мм. Папулы имеют втянутую середину и поверхность с восковидным блеском, хорошо заметным при боковом освещении. В большинстве случаев отмечается лишь незначительное шелушение с трудно отделяемыми чешуйками. В отдельных случаях шелушение может быть схоже с псориатическим (псориазиформный вариант красного плоского лишая).
Высыпания при красном плоском лишае чаще бывают множественными и расположены группами, формируя на коже гирлянды, кольца или линии. Папулы могут сливаться, при этом образуются бляшки, вокруг которых появляются новые узелки. После разрешения папул на участке поражения остается стойкая гиперпигментация. Сыпь красного плоского лишая сопровождается зудом, который может быть выражен в значительной степени, вызывая у больного невротическое беспокойство и нарушения сна.
Чаще всего красный плоский лишай поражает кожу сгибательной поверхности конечностей, внутренней поверхности бедер, подмышечных и паховых областей, туловища и слизистую оболочку полости рта. При красном плоском лишае может наблюдаться изменения ногтей: появление на них продольной исчерченности и гребешков, помутнение ногтевой пластинки, разрушение ногтевого валика. Ладони, подошвы, волосистая часть головы и лицо обычно не подвержены поражению красным плоским лишаем.
У четверти больных красным плоским лишаем наблюдается поражение слизистой оболочки, не сопровождающееся высыпаниями на коже. Папулы располагаются на слизистой рта, преддверия влагалища или головки полового члена. Они могут быть единичными или группироваться в виде кружев, сетки, колец. Цвет папул на слизистой рта серовато-опаловый. На языке образуются белесоватые плоские бляшки с зазубренными краями, а на губах — фиолетовые мелкие бляшки со слегка шелушащейся поверхностью.
К характерным для красного плоского лишая признакам относится симптом сетки Уикхема — обнаружение сетевидного рисунка на поверхности наиболее крупных папул. Он хорошо определяется после смазывания папул подсолнечным маслом. В период обострения красного плоского лишая наблюдается феномен Кебнера — образование новых папул на месте травмирования кожи.
Гипертрофическая (бородавчатая) форма красного плоского лишая характеризуется обусловленными гиперкератозом бородавчатыми наслоениями на поверхности буровато-красных или фиолетовых бляшек. Вокруг бляшек располагаются отдельные узелки. Излюбленная локализация высыпаний гипертрофической формы красного плоского лишая — передняя поверхность голеней. Иногда встречаются отдельные очаги гиперкератоза на верхних конечностях и на лице. По клинической картине они могут быть сходны с базалиомой или сенильным кератозом.
Атрофическая форма красного плоского лишая развивается в связи со склеротическими и атрофическими изменениями на месте разрешения высыпаний. На волосистой части головы могут наблюдаться мелкие очаги облысения.
Пемфигоидная (пузырчатая) форма красного плоского лишая проявляется образованием пузырьков (везикул) с серозным или серозно-кровянистым содержимым. Везикулы могут появляться как на видимо здоровой коже, так и на поверхности бляшек и папул. Часто наряду с пузырьками имеются типичные для красного плоского лишая высыпания. Обычная локализация этой формы заболевания — кожа голеней и стоп. При возникновении пузырей большого размера говорят о буллезной форме красного плоского лишая.
Монилиформный красный плоский лишай характеризуется округлыми восковидными высыпаниями, сгруппированными в виде ожерелья. Сыпь располагается на лбу, за ушными раковинами, на шее, тыльной стороне кистей, локтевых сгибах, животе и ягодицах. При этом кожа носа, щек, межлопаточной области, ладоней и подошв остается интактной.
Пигментная форма красного плоского лишая наряду с характерными элементами сыпи сопровождается появлением пигментных элементов: коричневых пятен и темно-коричневых узелков. Иногда они могут предшествовать типичным для красного плоского лишая высыпаниям.
Остроконечная форма красного плоского лишая локализуется преимущественно на коже шеи, лопаток и нижних конечностей. Ее элементы представляет собой остроконечные папулы. В центре каждой папулы расположен участок гиперкератоза, выступающий кверху в виде рогового шипика.
Кольцевидная форма красного плоского лишая образуется как результат периферического роста очага поражения с регрессом элементов в его центре. Таким образом высыпания формируют полукольца, кольца и дуги. Кольцевидная форма красного плоского лишая чаще всего встречается у мужчин на коже внутренней поверхности ног и в области половых органов.
Эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая наблюдается на слизистых оболочках, чаще в ротовой полости. Она характеризуется эрозиями и язвами, окруженными отечным и красным участком слизистой с находящимися на нем типичными высыпаниями красного плоского лишая. Эрозии заживают очень длительно, иногда годами. После заживления часто возникают рецидивы эрозий в том же месте или на ранее не измененной слизистой.
К редким формам красного плоского лишая относятся эритематозная, обтозная и серпигиозная.
Диагностика красного плоского лишая
Наличие типичных высыпаний на коже позволяет дерматологу диагностировать красный плоский лишай по клинической картине. Однако разнообразие клинических проявлений и существование редких форм красного плоского лишая обуславливают определенные трудности его диагностики в отдельных случаях. В основном это касается красного плоского лишая слизистых оболочек.
У больных красным плоским лишаем не наблюдается каких-либо специфических изменений при проведении лабораторных исследований. В отдельных случаях в клиническом анализе крови может быть лейкоцитоз, эозинофилия и увеличение СОЭ.
В сомнительных случаях красного плоского лишая для подтверждения диагноза необходимо проведение биопсии. Гистологическое исследование биоптата выявляет воспаление, гиперкератоз, гидропическую дистрофию базального слоя эпидермиса, гипергранулез, полосовидную инфильтрацию верхнего слоя дермы, коллоидные тельца Севатта на границе дермы и эпидермиса.
Лечение красного плоского лишая
Отсутствие четкого представления о причинах и механизмах развития красного плоского лишая обуславливает разнообразные методики его терапии. Лечение проводится с применением препаратов, успокаивающе действующих на нервную систему и снимающих зуд (хлоропирамин, клемастин, цетиризин).
Одними из методов лечения красного плоского лишая являются ПУВА-терапия и селективная фототерапия. Другая методика заключается в комбинированном применении кортикостероидных (преднизолон, бетаметазон) и противомалярийных препаратов (хлорохин, гидроксихлорохин).
В большинстве случаев красного плоского лишая местная терапия не проводится. Исключение составляет гипертрофическая форма, при которой показаны повязки со стероидами, внутриочаговые введения дипроспана, разрушение разрастаний лазером или радиоволновым способом. При поражении красным плоским лишаем слизистых оболочек местно применяют растительные масла, кортикостероидные мази, фитоэкстракты и др.
Источник
lichen ruber planus
Каламкарян А. А.
«Клиническая дерматология»
Заболевание впервые описал английский дерматолог Е. Wilson в 1869 году.
Как отмечают многие дерматологи, в течение последних десятилетий безусловно наблюдается увеличение заболеваемости красным плоским лишаём. Частота красного плоского лишая варьирует от 0,78 до 2,4% по отношению ко всем кожным заболеваниям.
Причины этого большинство дерматологов связывают с более широким применением различных видов лекарственной терапии и реальным увеличением лекарственной патологии, увеличением контакта с различными химическими аллергенами в быту, в профессиональной среде и т. д.
Клиническая картина обычной формы красного плоского лишая характеризуется высыпаниями, состоящими из мелких плоских, блестящих, особенно при боковом освещении, полигональных узелков тёмно-красного и фиолетового цвета с центральным пупковидным вдавлением. Высыпания, как правило, сопровождаются зудом разной интенсивности. Слизистая оболочка полости рта поражается в среднем у 30-40% больных красным плоским лишаём. Помимо типичной формы красного плоского лишая существует ряд атипичных вариантов этого заболевания, имеющих определенную гистологическую характеристику.
Коралловидный красный плоский лишай
lichen ruber planus moniliformis (от латинского monile – ожерелье)
Впервые эту очень редкую разновидность красного плоского лишая описал Капоши в 1886 г. Клинически заболевание характеризуется образованием крупных, величиной до вишневой косточки, уплощенных папул, расположенных в виде четок. Узелки располагаются друг около друга, образуя полосы, напоминающие нитки с кораллами. Около полос разбросаны типичные папулы красного плоского лишая и коричневые пятнышки. Высыпания локализуются на шее, в области плечевого пояса, локтей, коленей, нижней части живота.
Язвенный красный плоский лишай
lichen ruber ulcerosus
Встречается крайне редко. Эрозивно-язвенная форма красного лишая слизистой оболочки полости рта наблюдается чаще. Язвенные поражения обычно локализуются на коже нижних конечностей. Очаг поражения представляет собой язву, чаще с фестончатыми очертаниями размером от 1 до 4-5 и более см. Края язвы плотные, розовато-синюшной окраски, возвышаются над уровнем окружающей здоровой кожи. Дно язвы покрыто вялыми зернистыми грануляциями с некротическим налетом. Язвы сопровождаются болезненностью, усиливающейся при ходьбе. Типичные для красного плоского лишая высыпания одновременно располагаются на других участках кожного покрова и в полости рта.
Гистологически в биоптатах язвы обнаруживаются изменения, характерные для красного плоского лишая: гиперкератоз, акантоз, гранулёз.
Заболевание характеризуется упорным течением, трудно поддается лечению; единственным эффективным методом лечения является хирургическая аутопластика кожи.
При длительном существовании язвенные поражения приобретают тенденцию к злокачественному перерождению.
Cram, Degos и Schnitzler представили обзор литературы и описали необычный синдром плоского лишая, характеризующийся язвами стоп и больших пальцев, непрерывным отторжением ногтей и рубцовой алопецией головы. Всего было опубликовано 25 наблюдений.
Вегетирующий роговой красный плоский лишай
lichen ruber planus corneus vegetans
Эта форма является исключительно редкой разновидностью. На поверхности очагов поражения образуются папилломатозные разрастания.
Гистологически – картина красного плоского лишая с резко выраженным акантозом и гиперкератозом, отчётливым утолщением зернистого слоя (гипергранулёз).
Бородавчатый (гипертрофический) красный плоский лишай
lichen ruber planus verrucosus s. hypertrophicus
Эта форма встречается нечасто.
Клиническая картина характеризуется образованием на передне-боковых поверхностях голеней, реже на кистях, мошонке и других участках кожного покрова плоских, грубых бородавчатых, резко очерченных разрастаний, образующих бляшки размерами 4-7 см в диаметре, чаще неправильно округлых или овальных очертаний. Цвет бляшек ливидный с фиолетовым оттенком.
В большинстве случаев появляется один или несколько очагов поражения, которые у отдельных больных, сливаясь, образуют сплошные участки поражения голеней с переходом на стопы Поверхность бляшек неровная, бугристая, испещрена бородавчатыми выступами с множеством углублений, ноздреватая с ячеистой поверхностью, напоминающей сито; они довольно значительно выступают над окружающей кожей По периферии основных очагов поражения у многих больных обнаруживаются мелкие фиолетово-красноватые узелки, характерные для типичной формы красного плоского лишая.
У некоторых больных наблюдаются на поверхности бляшек вегетирующие соссчково-роговые разрастания.
Отличительные особенности этой разновидности – мучительный зуд и необычайное упорство к терапевтическим мероприятиям.
Пемфигоидный красный плоский лишай
lichen ruber planus pemphigoides
Среди атипических форм красного плоского лишая одной из наиболее редких является пемфигоидная, везикуло-буллёзная форма. В 1881 г. Baker-London впервые описал разновидность красного плоского лишая, протекающую с образованием пузырей. Kaposi в 1891 г. подобным случаям дал наименование пемфигоидного красного лишая.
Причина образования пузырей пока остается невыясненной. Большинство дерматологов рассматривают буллёзные высыпания как следствие особенно бурных воспалительных явлений, причем, несомненно, внешние и внутренние раздражающие факторы благоприятствуют их появлению.
Клинически заболевание характеризуется образованием пузырьков или пузырей на бляшках и папулах красного лишая или на эритематозных участках и на неповреждённой коже. Высыпания имеют различную величину – от чечевицы до вишни, голубиного яйца и более. Как правило, пузыри бывают не в большом числе. Толстая напряженная покрышка в дальнейшем становится дряблой, морщинистой. Содержимое пузырей прозрачное, слегка опалесцирующее с желтоватым оттенком, местами с примесью крови (геморрагическое). Излюбленной локализации пузыри не имеют, хотя несколько чаще наблюдаются на конечностях. Спустя несколько дней пузырные эффлоресценции подсыхают и на их местах образуется легкое шелушение. Заболевание в этой форме обычно сопровождается сильным зудом.
Гистологически пемфигоидная форма характеризуется образованием подэпителиального пузыря, который образуется в результате дистрофических изменений клеток базального слоя. Методом прямой и непрямой иммунофлуоресценции обнаружены отложения IgG в области эпидермальной базальной мембраны. У некоторых больных, страдающих типичным красным лишаём кожи, пузыри развиваются и на слизистой оболочке полости рта, причем эти высыпания быстро превращаются в эрозивные или язвенные. Диагноз подобных поражений во рту может быть затруднен ввиду сходства их с пемфигусом, пемфигоидом, эксудативной эритемой.
Субтропический красный плоский лишай
lichen planus subtropicus
В 1919 г. Fordyce впервые описал клиническую картину этой разновидности заболевания, однако он рассматривал её как кольцевидный пигментный тип красного плоского лишая.
В 1949 г. Dostrovsky и Sagher высказались в пользу самостоятельности этой формы и дали подробное клиническое описание, отметив при этом некоторые клинико-эпидемиологические особенности в отличие от классической формы красного лишая.
Dilaimy (1976) назвал эту разновидность „lichen planus subtropicus”, так как она встречается преимущественно в странах Среднего Востока
Клиника
Эта форма чаще встречается в странах Среднего Востока – Египте, Палестине, Ираке и др. (где она составляет 30-40% от общего числа больных красным плоским лишаём). Возраст больных от 10 до 60 лет, но чаще 20-30 лет. У молодых пациентов эта форма встречается намного чаще, чем классическая форма красного лишая. Женщины чаще болеют, чем мужчины. Первые высыпания обычно появляются и рецидивируют весной и летом; локализуются высыпания преимущественно на открытых участках кожного покрова (лицо, шея, тыльные поверхности кистей, предплечья); реже поражаются туловище, гениталии и слизистая полости рта. Ногти не вовлекаются.
Заболевание начинается с появления пятен буровато-синюшного цвета, без чешуек, округлых или овальных, с хорошо отграниченными краями, состоящими из мелких узелков размерами от 0,2 до 3 см в диаметре. Пятна и узелки имеют тенденцию к слиянию с соседними высыпаниями, образуя при этом бляшки и кольцевидные фигуры, которые весьма характерны для клинической картины заболевания. При этом образуются кольцевидные фигуры с синюшно-красного цвета валиком и коричневым центром, узелки выступают не так чётко, как при типичном красном плоском лишае. Недавно появившиеся пятна и узелки почти не шелушатся, регрессирующие высыпания бывают покрыты тонкими серовато-белыми чешуйками. Зуд, если он есть, минимальный и наблюдается только летом.
Течение длительное, ремиссия зимой, обострения летом.
Гистопатология
Изменения характеризуются незначительным гиперкератозом, акантозом, неравномерным гипергранулёзом. В дерме – небольшой лимфоцитарный и гистиоцитарный инфильтрат с поредением эластических волокон.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику следует проводить с пигментной базально-клеточной карциномой, дискоидной красной волчанкой, порокератозом Мибелли, кольцевидной гранулёмой.
Лечение
Антималярийные препараты (хлорохин, резохин, делагил) в сочетании с кортикостероидными препаратами.
Пигментный красный плоский лишай
lichen ruber planus pigmentosus
Впервые эту разновидность описал Pirila в 1918 году. Остро, на значительной части кожного покрова, на туловище, лице и конечностях возникают множественные буроватые пятнистые высыпания, которые сравнительно быстро сливаются в диффузные очаги поражения. При этом обнаружить отдельные узелки, типичные для плоского лишая, не удается, пока не уменьшится общая пигментация кожи. Интересно, что при появлении пятен зуда, как правило, не бывает, последний возникает на третьей-четвертой неделе заболевания.
Очень редко эта разновидность сочетается с типичными проявлениями красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта.
Принадлежность этой формы к красному плоскому лишаю, помимо клинических данных, должна подтверждаться гистологическими исследованиями.
В сосочковом слое кожи обнаруживается множество крупных клеток, содержащих бурый пигмент, не дающий реакцию на железо. Murti и его соавторы обнаружили заметное повышение ДОПА-положительных меланоцитов. Дифференцировать следует с токсической лихеноидной меланодермией и меланодермией.
Приплюснутый красный плоский лишай
lichen ruber obtusus
При этой форме преимущественно на голенях располагаются ограниченные очаги, состоящие из несколько возвышенных и приплюснутых узелков, плотно-эластической консистенции с гладкой поверхностью или покрытых небольшим количеством чешуек. Цвет высыпаний ливидно-коричневый, синевато-красный. Очаги поражения могут развиваться независимо или в сочетании с обычной формой красного плоского лишая. В редких случаях подобные очаги поражения могут появляться и на других участках кожного покрова. Гистологические изменения отличаются выраженным акантозом и более мощным инфильтратом в дерме.
Атрофический красный плоский лишай
lichen ruber planus atrophicus
Эта разновидность впервые описана Hallopeau в 1887 г., её особенностью является исход высыпных элементов в атрофию. Высыпания чаще локализуются на голове, туловище, подмышечных впадинах и половых органах. Они характеризуются немногочисленными очагами поражения, состоящими из отдельных типичных для красного плоского лишая узелковых высыпаний и атрофических пятен с характерной лиловатой и желтовато-буроватой окраской. При слиянии образуются синевато-буроватые атрофические бляшки диаметром от 1 до 2-3 см. Могут образоваться кольцевидные очаги поражения (lichen ruber planus annularis atrophicus) с едва заметным буровато-синюшного цвета валиком и коричневатым центром. Особенным упорством течения отличаются кольцевидные атрофические поражения.
Гистологическая картина характеризуется исчезновением межсосочковых выростов эпителия, почти полным отсутствием сосочков и отсутствием эластических волокон в области инфильтрата.
Линейная и зостериформная формы красного лишая
lichen ruber planus linearis,lichen ruber planus zosteriformis
Кроме описанных выше разновидностей красного плоского лишая, следует упомянуть о линейной форме красного лишая, при которой высыпные элементы располагаются в виде непрерывных или прерывистых полос и чаще встречаются у детей; иногда высыпания группируются и отличаются исключительно зостериформным расположением.
Красный плоский лишай не относится к дерматозам, потенциально злокачественным, однако, как отмечают некоторые дерматологи, при длительном существовании, особенно при локализации на слизистой, а также при веррукозно-гипертрофическом и буллёзно-язвенном типе возможно злокачественное перерождение. Раздражающая местная терапия и особенно лечение Х-лучами могут способствовать неопластическим изменениям.
Вернуться к списку статей о кожных заболеваниях
См. также:
|
| Поиск по сайту «Ваш дерматолог» | |||
Источник