Линейная форма красного плоского лишая
.png "Линейная форма красного плоского лишая")
Являются очень близкими между собой формами заболевания, поэтому объединены в одну группу. При этом очаги поражения располагаются на коже по ходу крупных нервов и напоминают герпетические высыпания.
Красный плоский лишай — хронический зудящий дерматоз неясной этиологии, характеризующийся появлением плоских красных полигональных папул с гладкой блестящей поверхностью и лёгким западением в центре. Частота. 450:100 000. Преобладающий возраст — 30-60 лет. Факторы риска
• Заболевания зубов, неудовлетворительное состояние зубных протезов способствуют развитию красного плоского лишая на слизистой оболочке рта
• Воздействие ЛС (препараты золота, ПАСК, тетрациклины) и химикатов (соединения парафенилендиамина — реактивы для цветной фото- и киноплёнки)
• СКВ
• Эмоциональный стресс.
Клиническая картина
• Поражение кожи.
• Зуд, часто сильный.
• Плоские с блестящей поверхностью полигональные буровато-синюшного цвета папулы 1-10 мм в диаметре. Высыпания могут сливаться, образуя шагреневидные бляшки, покрытые плотно сидящими чешуйками. На поверхности некоторых папул заметен своеобразный сетчатый рисунок -сетка Уиккема, обусловленная неравномерным утолщением зернистого слоя эпидермиса (патогномоничный признак).
• Локализация — высыпания обычно располагаются на сги-бательной поверхности предплечий, передней поверхности голеней, наружных половых органах; реже — на тыльной поверхности стоп, в паховой и крестцовой областях. Отмечены случаи генерализации дерматоза с развитием вторичной эритродермии (эритематозная форма).
• Характерна изоморфная реакция на местах расчёсов (феномен Кёбнера).
• В зависимости от клинической картины выделяют следующие формы
• Пигментная — плоские папулы едва заметны на фоне разлитой меланодермии
• Эритематозная — крупные зудящие отёчные эритематозные пятна и папулы, трудно различимые до уменьшения интенсивности эритемы; сопровождается общей интоксикацией
• Пузырная (буллёзная) — на фоне папулёзных высыпаний образуются пузыри
• Гипертрофическая (бородавчатая) — крупные папулы фиолетового цвета, часто покрытые роговыми наслоениями, обычно располагаются на передней поверхности голеней
• Гиперкератотическая
(роговая) — на поверхности папул — выраженный гиперкератоз, локализованы на голенях
• Коралловидная
— папулы диаметром до 1 см в виде чёток красновато-синюшного цвета чередуются с участками гиперпигментации; расположены обычно в области живота и шеи
• Атрофическая — на месте папул возникает атрофия кожи
• Притуплённая (приплюснутая) — крупные полусферические, гладкие, плотные, малозудящие папулы расположены на голенях, пояснице и ягодицах.
• В зависимости от расположения элементов
• Рассеянные одиночные высыпания
• Линейные высыпания (лишай красный плоский линейный) — папулы расположены линейно, иногда по ходу какого-либо нерва или вдоль расчёсов
• Кольцевидные высыпания (лишай красный плоский кольцевидный) — папулы расположены кольцами, растущими эксцентрически, расположены обычно на туловище и слизистых оболочках.
• Поражение слизистых оболочек — у 40-60% больных с поражением кожи. У 20% поражены только слизистые оболочки. Это состояние часто рассматривают как предрако-вое (возможно развитие карциномы).
• Высыпания болезненны, особенно при изъязвлении.
• Папулёзные, часто кольцевидные высыпания беловато-перламутрового цвета в виде сетки, рисунка кружева, обычно на слизистой оболочке щёк, реже — на языке, дёснах, нёбе, на красной кайме губ — сплошная шелушащаяся полоса.
• В зависимости от клинической картины
• Пузырная (бул-лёзная) форма развивается достаточно часто
• Эрозивно-язвенная форма с множественными эрозиями на слизистой оболочке рта и губ — наиболее тяжёлая форма, может сочетаться с сахарным диабетом и эссенциальной артериальной гипертёнизей (синдром Гриншпана-Вилаполя).
• Поражение волос и ногтей.
• Волосистая часть головы
• Лишай плоский волосяной -высыпание мелких папул вокруг устьев фолликулов на волосистой части головы
• Атрофия кожи и деструкция волосяных фолликулов, вследствие чего может развиться стойкая тотальная алопецйя.
• Ногти — образование проксималъно-диетальных борозд и частичное или полное разрушение ногтевого ложа. Чаще всего поражены большие пальцы ног.
Методы исследования
• Сетка Уиккема лучше видна после местной аппликации неорганических масел
• Биопсия кожи -воспаление с гиперкератозом, утолщение гранулярного слоя, неравномерный акантоз, вакуолизация клеток базального слоя, гиалиновые тельца под эпидермисом, тяжистая лимфоцитарная инфильтрация верхних слоев дермы
• Серологические исследования для исключения сифилиса.
Дифференциальный диагноз
• Вторичные папулёзные сифилиды
• Псориаз
• Атопический дерматит
• Лейкоплакии (при локализации на слизистой оболочке)
• Плоскоклеточный и базальноклеточный рак кожи
• СКВ
• Многоформная экссудативная эритема
• Воздействие химикатов
• Сыпь при лекарственной аллергии.
Лечение:
Тактика ведения
• Диспансерное наблюдение, особенно больных с гипертрофической формой красного плоского лишая, периодическое обследование кожных покровов
• Своевременное выявление и лечение соматических заболеваний, функциональных изменений нервной системы, санация полости рта, рациональное протезирование зубов (зубные коронки должны быть из одного металла)
• PUVA-терапия, гелиокадмиевая лазеротерапия, индуктотермия поясничной области (особенно при генерализованных или неподдающихся лечению поражениях). PUVA-терапию проводят периодически в течение 1-2 лет
• Общий анализ крови, функциональные пробы печени, определение титра антинуклеарных AT проводят раз в полгода
• Противорецидивная терапия -повторные курсы витаминов, санаторно-курортное лечение
• В связи с возможностью озлокачествления язвенно-эрозивных форм на слизистых оболочках необходимо регулярное наблюдение онкологом.
Общие рекомендации
• Режим с длительным сном, рациональное трудоустройство с исключением раздражающих кожу производственных факторов
• Коррекция реакции на стрессовые воздействия
• При красном плоском лишае слизистой оболочки рта исключение горячей, острой, пряной и грубой пищи.
Лекарственная терапия
• При всех формах заболевания
• Седативные средства
• Препараты пенициллина
• Витамины (РР, Вь В6, А)
• Гистаглобулин по 2 мл 2 р/нед п/к, на курс — 8-10 инъекций.
• При поражении кожи
• Местно — глюкокортикоидные мази (например, триамцинолона ацетонид 0,1%)
• Антигистамин-ные препараты (например, димедрол по 25 мг каждые-б ч) -для уменьшения зуда.
• При поражении слизистых оболочек
• Ретинол местно, тигазон (этретинат) 30-75 мг/сут внутрь (противопоказан при беременности)
• Глюкокортикоиды внутрь.
• При эрозивно-язвенной и буллёзной формах — комбинированное лечение
• Глюкокортикоиды (например, преднизолон по 20-25 мг через день в течение 2-4 нед)
• Хлорохин по 0,25 г 1-2 р/сут в течение 4-6 нед
• Ксантинола никотинат по 150мг 3 р/сут
• Этретинат
• Эрозии слизистой оболочки рта смазывают пастой с солкосерилом.
Осложнения
• Злокачественное перерождение длительно существующих гипертрофических, язвенно-эрозивных очагов поражения на слизистых оболочках (1% случаев)
• Алопецйя
• Разрушение ногтей.
Прогноз
• Заболевание протекает доброкачественно, но длительно, особенно эрозивно-язвенные формы
• Индивидуальный терапевтический подход к больному с учётом патогенетических факторов способствует положительным результатам лечения
• Возможно спонтанное разрешение в течение нескольких недель
• Отмечают тенденцию к рецидивированию, особенно на фоне эмоционального стресса. Рецидивирующее течение наблюдают в 20% случаев, главным образом, при генерализованных формах.
Профилактика
Исключение химических факторов и лекарственных препаратов, провоцирующих лихеноидные реакции, тщательная санация полости рта, уменьшение стрессовых воздействий.
См. также рис. 3-12
Синонимы
• Лишай Уилсона
• Истинный лихен
МКБ
L43 Лишай красный плоский
Литература
Красный плоский лишай. Ловжанский СИ, Слесаренко НА. Саратов: Изд-eo Сарат. ун-та, 1990
Источник
Красный плоский лишай (КПЛ) (lichen ruber planus) — хроническое заболевание кожи и слизистых оболочек, которое характеризуется мономорфными высыпаниями в виде папул, сопровождающимися зудом различной интенсивности.
Впервые описал заболевание австрийский дерматолог Ф. Гебра в 1860 г. как зудящие узелки темно-красного цвета и поэтому названное им «leichen ruber» (др.-греч. leichen — ползти, лизать и лат. ruber — красный). Английский дерматолог Э. Вильсон в 1869 г. впервые на примере 50 больных дал более полное клиническое описание заболевания: плоские полигональные папулы с фиолетовым оттенком, пупковидным вдавлением в центре и характерным восковидным блеском — и предложил термин «leichen planus» (от лат. planus — плоский). Первое сообщение о КПЛ в отечественной литературе сделали В. М. Бехтерев и А. Г. Полотебнов в 1881 г. Несмотря на то, что дерматоз описан более 150 лет назад, клиническое распознавание его представляет в ряде случаев определенные трудности. Диагностические ошибки обусловлены в первую очередь огромным разнообразием клинических проявлений и нередко атипичным течением дерматоза.
Этиология и патогенез
В современной литературе прослеживаются различные теории развития КПЛ, такие как вирусная, неврогенная, наследственная, интоксикационная и иммуноаллергическая. В настоящее время КПЛ принято рассматривать как мультифакторное заболевание.
Общепринятой классификации КПЛ не существует. Часто встречающаяся типичная (классическая) форма КПЛ наблюдается у 76% больных [1], описано большое количество атипичных форм.
По типу высыпных элементов: атрофическая, гипертрофическая (веррукозная, бородавчатая), фолликулярная, пигментная, пемфигоидная (буллезная), эрозивно-язвенная, гиперкератотическая.
По взаимному расположению высыпных элементов: кольцевидная, монилиформная (ожерельеподобная, коралловидная), линейная, зостериформная.
По локализации высыпаний: поражение видимых слизистых оболочек, волосяных фолликулов, ногтевых пластин, ладоней и подошв.
Отдельно выделяют формы КПЛ слизистой оболочки (типичная, экссудативно-гиперемическая, эрозивно-язвенная, гипертрофическая, буллезная). В редких случаях у одного больного могут встречаться сочетания нескольких клинических форм [2].
Среди атипичных форм одной из наиболее редких является пемфигоидная (буллезная) форма. В 1881 г. Baker-London впервые описал разновидность красного плоского лишая, протекающую с образованием пузырей. Kaposi в 1891 г. подобным случаям дал наименование пемфигоидного красного лишая. В литературе описаны проявления буллезного КПЛ у онкологических больных (сочетание с тимомой, злокачественными опухолями в ретроперитонеальном пространстве), в связи с чем некоторыми авторами КПЛ был включен в паранеопластический синдром [3, 4].
Гипертрофическая форма встречается у 15% пациентов с КПЛ. Для такой формы характерны папулы и бляшки, локализующиеся на передней поверхности голеней, с бородавчатой поверхностью розово-красного цвета, покрытые небольшим количеством чешуек [5]. Очаги округлой или овальной формы, с неровными краями и четкими границами. Субъективно больных беспокоит мучительный зуд. Элементы резистентны к терапии, существуют длительно. Эта форма крайне редко носит диссеминированный характер, распространяясь на кожу туловища и конечностей [6].
Клинический случай
Приводим клиническое наблюдение больной с длительно существующим гипертрофическим красным плоским лишаем, в процессе эволюции присоединение буллезной формы. Пациентка 1937 г. рождения, больна с 1967 г., когда впервые появились единичные высыпания на коже голеней, сопровождались незначительным зудом. К дерматологу не обращалась, не лечилась. В 2001 г. отметила распространение высыпаний, усиливающийся зуд, обратилась в «Сургутский клинический кожно-венерологический диспансер» (СККВД), где выставлен диагноз «красный плоский лишай, гипертрофическая форма». Неоднократно (1–2 раза в год) получала амбулаторное лечение, в виде антигистаминных, топических глюкокортикостероидов, с незначительным положительным эффектом в виде уменьшения зуда, побледнения высыпаний. Неоднократно (1–2 раза в год) получала стационарное лечение в СККВД: антималярийные, антигистаминные препараты, топические глюкокортикостероидные препараты, физиотерапию, выписывалась с незначительным улучшением. Полностью регресса высыпаний не отмечала. Обострение вне зависимости от сезона. Последнее обострение с января 2015 г. Самостоятельно не лечилась. В течение последней недели отметила появление пузырей на коже голеней. Обратилась к дерматологу СККВД. Госпитализирована в стационарное отделение в связи с распространенностью кожного процесса.
.png)
Анамнез жизни: уроженка Омской области, на Севере с 1965 г. Описторхоз — в 1966, 1980 гг. санирован. Хронические заболевания в настоящий момент: наблюдается у терапевта по месту жительства с диагнозом: «Артериальная гипертензия 2-й степени, 3-я стадия, риск 4. ХСН 2. Деформирующий остеоартроз обоих коленных суставов». Принимает постоянно: лизиноприл 10 мг по 1 таблетке 2 раза в день, метопролол в таблетках 50 мг/сут, гидроксихлорохин в таблетках 25 мг утром, таблетки ацетилсалициловая кислота + магния гидроксид 75 мг/сут. Операции: тиреоидэктомия в 1981 г., травмы в прошлом отрицает. Аллергологический анамнез — не отягощен.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести, обусловлено сопутствующей терапевтической патологией. Положение: активное — пассивное. Пациентка гиперстенического телосложения, повышенного питания, рост 172 см, вес: 140 кг. ИМТ 47,3. Движения в коленных суставах ограничены. Отеки в области голеней. Локальный статус: патологический кожный процесс носит распространенный характер, локализуется на коже передней поверхности брюшной стенки и нижних конечностях. На коже живота в области пупка лентикулярные и нумулярные гипертрофированные папулы, темно-розового цвета, поверхность папул неровная, бугристая. На поверхности сетка Уикхема (рис. 1). На коже нижних конечностей, преимущественно на коже голеней множественные гипертрофированные папулы, розово-синюшного цвета с лиловым оттенком, с пупковидным вдавлением в центре, склонные к слиянию в бляшки до 10,0 см с выраженной инфильтрацией в основании. Поверхность бляшек неровная, бугристая, испещрена бородавчатыми выступами с множеством углублений (рис. 2). На поверхности бляшек эрозии, овальной формы, до 7,0 см в диаметре, с серозным отделяемым, множественные серозные корочки, единичные пузыри, до 1,5 см в диаметре, с плотной покрышкой с прозрачным содержимым (рис. 3). Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дермографизм смешанный. Других патологических высыпаний на коже и видимых слизистых нет.
При обследовании: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови — без патологии. Обследование на гепатиты HBsAg — не выявлено. ИФА на ВИЧ — отрицательный.
Консультация терапевта. DS: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Стенокардия напряжения ФК II. Мерцательная аритмия. Тахисистолическая форма. Гипертоническая болезнь 3-й стадии, риск 4, степень 2. ХСН III А-Б. ФК IV. Декомпенсация сердечной недостаточности. Ожирение III степени (ИМТ 47). Деформирующий остеоартроз коленных суставов, НФС I. Проведена коррекция терапии по сопутствующим заболеваниям.
Назначенное лечение: внутривенно капельно раствор меглюмина натрия сукцината 1,5% по 400 мл № 5 через день; раствор клемастин 0,1% — 2,0 мл в/м 2 раза/день № 10, таблетки гидроксихлорохин 200 мг 2 раза в сутки перорально в течение 5 дней, затем перерыв 2 дня — 2 курса (10 дней), лизиноприл 20 мг по 1 таблетке — 2 раза в день, метопролол 50 мг по 1 таблетке 1 раз в день, гидрохлортиазид 25 мг по 1 таблетке 1 раз в день, ацетилсалициловая кислота + магния гидроксид 75 мг по 1 таблетке 1 раз в сут. Наружно: пузыри вскрыть, обработать, спрей бетаметазон на кожу голеней 2 раза в день — 2 дня, мазь бетаметазон 2 раза в день на кожу голеней, живота.
.png)
В ходе лечения: субъективно уменьшение зуда. Высыпания на коже живота, голеней незначительно побледнели, эрозии эпителизировались, новые пузыри не появлялись.
В связи с развившейся декомпенсацией сопутствующей терапевтической патологии пациентку в экстренном порядке решено перевести в терапевтическое отделение бюджетного учреждения ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница». Даны рекомендации: диета (ограничить прием жареных, копченых, соленых блюд, алкоголя), диспансерное наблюдение у дерматолога, систематические курсы специфической терапии, избегать травматизации кожи, ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок, ограничение контакта с бытовой химией, консультации узких специалистов: инфекциониста, гастроэнтеролога, онколога; коррекция лечения сопутствующей патологии, санация очагов хронической инфекции.
Заключение
Представленный клинический случай распространенного КПЛ с сочетанием атипичных форм заболевания (гипертрофической и буллезной) примечателен большой длительностью заболевания (около 48 лет), торпидным течением (полностью высыпания не регрессировали), недостаточным эффектом от применяемой терапии. Таким образом, описанный нами случай сочетания атипичных форм КПЛ можно рассматривать как редкий клинический вариант течения дерматоза.
Литература
- Молочков В. А., Сухова Т. Е., Молочкова В. Е. Клинические особенности красного плоского лишая // Клиническая дерматология и венерология. 2013; 4: 34–42.
- Михеев Г. Н., Красносельских Т. В., Ястребов В. В., Григорян А. Э. Редкая форма поражения ладоней и подошв при красном плоском лишае // Вестник дерматологии и венерологии. 2014; 6: 136–143.
- Слесаренко Н. А., Утц С. Р., Артемина Е. М., Штода Ю. М., Карпова Е. Н. Коморбдность при красном плоском лишае // Клиническая дерматология и венерология. 2014; 5: 4–10.
- Молочкова Ю. В., Селезнева Е. В, Прокофьев А. А. Пемфигоидный красный плоский лишай // Российский журнал кожных и венерических болезней, 2013; 3: 19–22.
- Гаджимурадов М. Н., Гунашева А. А. Атипичные формы красного плоского лишая: клинические проявления, дифференциальная диагностика, лечение // Клиническая дерматология и венерология, 2009. С. 85–90.
- Абдрахманов Р. М., Хисматулина И. М., Садыкова Ф. Г. Клинический случай бородавчатой формы красного плоского лишая // Medline.ru. Дерматология. 2010; (11): 37–43.
Е. А. Васильева*
Е. Н. Ефанова*, 1, кандидат медицинских наук
Ю. Э. Русак*, доктор медицинских наук, профессор
И. В. Улитина**
* БУ ВО ХМАО-Югры СурГУ, Сургут
** БУ ХМАО-Югры Сургутский КВД, Сургут
1 Контактная информация: el.efanova2011@yandex.ru
Ключевые слова: красный плоский лишай, атипичная форма, зуд, гипертрофическая форма, папула, пузырь, малигнизация.
Keywords: lichen ruber planus, atypical form, itch, hypertrophic form, papule, bubble, malignization.
Купить номер с этой статьей в pdf
Источник