Историю болезни по красному плоскому лишаю
Скачать историю болезни [14,4 Кб] Информация о работе ММА им. И.М. Сеченова Кафедра кожных и венерических болезней ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Подготовил: Преподаватель: Ф.И.О.: Возраст:54 года Место жительства: Профессия: Дата курации:20 сентября 2000 Диагноз заболевания кожи:Красный плоский лишай, типичная форма Сопутствующее заболевание:аллергический ринит ЖАЛОБЫ: На день курации больная предъявила жалобы на кожные высыпания и незначительный зуд в их области. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Родилась в срок, росла и развивалась нормально. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Рахитом не болела. Семья проживала в отдельной квартире, центрального отопления. В школу пошла в возрасте 7 лет, учеба трудностей не вызывала. По окончании школы поступила в МИСИ, по окончании которого начала работать. В период трудовой деятельности с профессиональными вредностями не сталкивалась. Со слов больной со стороны родителей наследственность не отягощена. У сына наблюдается аллергический ринит. Перенесенные заболевания: детские инфекции, гепатит А (1965 год), аппендицит и аппендэктомия по этому поводу (1978 год). В климактерический период были обильные маточные кровотечения (1998-99 гг.) остановленные хирургическим вмешательством; одновременно был поставлен диагноз эндометриоза. Вредные привычки: курит по одной – две сигареты за 3-4 дня. Семейное положение: замужем Аллергоанамнез:весной в период цветения больная отмечает стереотипные проявления аллергического ринита по типу «сенной лихорадки»: насморк, слезотечение, зуд мягкого неба. Акушерско-гинекологический анамнез:первая менструация в 13 лет, в дальнейшем менструации протекали без особенностей и нарушений цикла (29 дней). У больной было 10 беременностей; из них 2 закончились родами, по поводу остальных были произведены 8 абортов. Последняя менструация— в 1999 году. В настоящее время постменопауза. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Со слов больной в 1988 году в ее жизни была стрессовая ситуация, после которой больная отметила незначительное количество высыпаний локализованных на сгибательных поверхностях рук и незначительный зуд в местах высыпаний. Больная, не консультируясь с врачом, воспользовалась мазью «Фторокорт», в результате все элементы и зуд исчезли, и наступил длительный период ремиссии. В апреле 2000 года больная опять испытала сильную стрессовую ситуацию на социально-бытовой почве. В результате после длительного периода ремиссии наступил рецидив заболевания: первый очаг сыпи появился на внутренней поверхности правого бедра, и сопровождался умеренным зудом. Со слов больной по прошествии нескольких дней вокруг первых элементов высыпания появилось еще несколько мелких очагов. Одновременно больная отмечает появление подобных высыпаний на руках, передней поверхности левой голени и в области крестца. Летом больная уезжала отдыхать в Белоруссию, где на фоне лечения беталоном и яблочным уксусом, а также активной инсоляции проявления заболевания регрессировали: зуд исчез, новые высыпания появлялись реже (локализация прежняя), на месте первых элементов остались гиперпигментированные пятна. В середине августа больная вернулась в Москву, где возобновился зуд и вновь стали появляться элементы сыпи на вышеперечисленных местах локализации. Больная обратилась в КВД по месту жительства, где после сбора анамнеза и осмотра ей был поставлен диагноз: «Красный плоский лишай» и она была направлена в клинику кожных и венерических болезней ММА им. Сеченова. ОБЩИЙ СТАТУС: Общее состояние:удовлетворительное. Кожа вне очагов поражения:видимо не изменена: тургор нормальный, цвет розоватый, эластичность хорошая, пото- и салоотделение не нарушены. Дермографизм белый. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы не пальпируются. Суставы и кости:На момент осмотра жалоб нет. Изменений при осмотре не выявлено. Сердечно-сосудистая система:На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов ССС, не предъявлялось. Пульс 64 уд/мин. АД 120/80 мм рт.ст. Дыхательная система:На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов дыхания, не предъявлялось. Дыхание через нос свободное. Голос чистый, тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Пищеварительная система:На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов пищеварения, не предъявлялось. Полость рта:запах обычный. Язык:Красного цвета, на спинке желтый налет. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса. Зубы на момент осмотра санированы. Десны:розового окраса, гнойных выделений, афт, пигментаций нет. Зев:слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ: На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов мочеотделения, не предъявлялось. Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Со слов больной дизурическими расстройствами не страдает. Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА: На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов эндокринной системы, не предъявлялось. Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больная правильно ориентирована в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способна сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее В двигательной сфере патологических изменений не выявлено. STATUS LOCALIS: Поражения кожи носят хроническо – воспалительный характер. Высыпания скудные, представлены несколькими очагами папул. Локализация: преимущественно на передней поверхности левой голени, на разгибательной поверхности предплечий, в области крестца и в области внутренней поверхности правого бедра. Высыпания асимметричны, представлены мономорфными папулезными элементами, которые в некоторых местах сливаются, образуя бляшки (внутренняя поверхность правого бедра). Папулы по своим размерам колеблются от миллиарных до лентикулярных размеров, полушаровидная форма, полигональные очертания, границы резко очерчены, цвет розовато-фиолетовый, поверхность блестящая, по консистенции плотноватые. В центре можно видеть мелкие пупкообразные вдавления. Большинство элементов располагаются в местах наибольшего контакта и трения с одеждой – феномен Кебнера. Видимые слизистые чистые, воспалительно не изменены. Волосы и ногти без видимой патологии. В местах высыпаний больная испытывет небольшой зуд. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ: Общий анализ крови: Показатель Результат Норма Гемоглобин 131,8 г/л М 130 – 175 г/л Ж 120 – 160 г/л Эритроциты 4,486 * 1012/л М 4 * 1012 – 5,6 * 1012/л Ж 3,4 * 1012 – 5 * 1012/л Ретикулоциты 0,2 – 1,2 ‰ Тромбоциты 313,2 * 109 /л 180 * 109– 320 * 109 /л Гематокрит 38,42 % М 40 – 54 % Ж 36 – 42 % Лейкоциты 5,23 * 109/л М 4,3 * 109– 11,3 * 109/л Ж 3,2 * 109– 10,2 * 109/л Нейтрофилы: 55,92% Базофилы 1,06% 0-1% Эозинофилы 6,46% 0,5-5% Лимфоциты 30,04% 19-37% Моноциты 6,52% 3-11% СОЭ 15 мм/ч М 1-14 мм/час Ж 2-20 мм/час Иммунологические показатели крови: Hbs – Ag Антитела к ВИЧ не обнаружены Реакция Вассермена с антигенами бледной трепонемы – отр. Биохимический анализ крови: Показаитель Резуьтат Ед. Измерения Норма TP 7,4 6.0-8.0 Альбумины 4,2 3.5-5.0 Глобулины 89 70-100 Креатинин 0.9 0.7-1.4 Bun 12 10-20 Uric 5,4 2.5-7.0 Общий билирубин 1,3 0.2-1.0 Прямой билирубин 0,2 0.0-0.3 Непрямой билирубин 1,1 Bun/crea ratio 13,3 Общий анализ мочи: кол-во 150мл цвет светло-желтый удельный вес 1005 прозрачность полная реакция рH = 5 Белок нет Сахар нет Ацетон нет Желчные пигменты отр. Уробилин норма Эпит. клетки немного Лейкоциты ед в п/зр Эритроциты ед в п/зр Цилиндры гиалиновые нет зернистые нет Почечный эпителий нет Соли не много Слизь не много Бактерии не много ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА: Основное заболевание: Красный плоский лишай, типичная форма. Сопутствующие заболевания: аллергический ринит. Из анамнеза заболевания видно, что оба случая появления сыпи непосредственно связаны с сильной стрессовой ситуацией, переживаемой больной. Данное обстоятельство позволяет думать о нервной теории генеза заболевания у данной пациентки, что как правило, является наиболее частой причиной возникновения красного плоского лишая. Также типичными для данного заболевания являются локализации очагов поражения, а именно: на разгибательной поверхности предплечий, в области крестца, на передней поверхности левой голени и в области внутренней поверхности правого бедра. Характер данных высыпаний также свидетельствует о заболевании больной красным плоским лишаем (высыпания асимметричны, представлены мономорфными, папуллезными элементами, которые в некоторых местах сливаются, образуя бляшки. Диаметр папул составляет 3-5 мм, форма полигональная, границы резко очерчены, цвет розовато-фиолетовый, поверхность блестящая, консистенция плотноватая). Положительный феномен Кебнера, повышенное число эозинофилов в анализе крови свидетельствует о предрасположенности данной пациентки к аллергическим заболеваниям, что также является благоприятным фактором для возникновения красного плоского лишая. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: В данном случае дифференциальный диагноз следует проводить только с псориазом и сифилитическими папулами (т. к. отсутствуют высыпания на слизистой оболочке рта) Дифференцировать красный плоский лищай с псориазом помогают характерный цвет высыпаний, их полигонльная форма, отутствие псориатической триады. Дифференциальный диагноз с сифилисом проводят на основании формы и цвета папул, а также на основании реакции Вассермана. ЛЕЧЕНИЕ: Соблюдение режима, исключающего нервно-эмоциональное перенапряжение. Диета: ограничение продуктов, способных вызвать неспецифическую сенсибилизацию (шоколад, малина, куриное мясо и др.). Общемедикаментозная терапия: – анксиолитические средства (клоназепам, буспирон); – блокаторов Н1-рецепторов (тавегил). Физиотерапия: – ПУВА-терапия; – электросон. Местное лечение: – «Фторокорт» ПРОГНОЗ: В целом благоприятный. При правильно подобранной терапии и в случае отсутствия в дальнейшем стрессовых ситуаций можно добиться стойкой ремиссии. ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ: Следут избегать психо-эмоциональных перегрузок, стрессовых ситуаций. РЕЦЕПТЫ: Rp.: Clonazepami 0,5 D. t. d. N 20 in tabulettis D. S.: внутрь по 1 таблетке после еды 3 раза в день. Rp.: Tabulettas “Tavegil” 0,1 D. t. d. N 20 D. S.: внутрь по 1 таблетке после еды 3 раза в день. Rp.: Unguentum “Ftorocort” 15,0 D. S.: наносить на поврежденные участки. Скачать историю болезни [14,4 Кб] Информация о работе |
Источник
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Фамилия : x
Имя : x
Отчество : x
Пол : женский
Возраст : 73 года
Домашний адрес : Томск
Место работы : пенсионерка ( ранее – воспитатель детского сада)
Клинический диагноз : красный плоский лишай
lichen ruber planus
Основное заболевание : красный плоский лишай
Сопутствующие заболевания :гипертоническая болезнь
ишемическая болезнь сердца , атеросклероз аорты , ограниченное поражение центральной нервной системы сосудистого генеза
Дата поступления в клинику : 18 декабря 1996 года
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.
1. Сильный зуд в местах пораженной кожи – на шее , в области груди и спины , на сгибательных поверхностях предплечий , на тыле стоп . Ощущение жжения и зуд носят постоянный характер , иногда беспокоят по ночам . Зуд несколько стихает после прикладывания к местам поражения влажной марли . Мазями и другими лекарственными средствами зуд не купируется и иногда приобретает нестерпимый характер .
2. Боли в животе , носящие разлитой характер , распространенные от эпигастральной до лобковой области , ноющие , возникающие после приема пищи и проходящие самопроизвольно .Больная связывает их возникновение с перенесенной 2 года назад операцией удаления желчного пузыря .
3. Боли в области сердца , возникающие в горизонтальном положении на левом боку . Боли носят давящий , сжимающий характер и проходят примерно через 5 минут после перемены положения .
4. Отсутствие аппетита .
5. Головная боль , возникающая периодически , без связи с физической или умственной нагрузкой . Боль имеет сжимающий , стягивающий характер , купируется цитрамоном или баралгином .
6. Снижение настроения (в виде периодических приступов депрессии , тоски) .
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ .
Считает себя больной с конца октября 1996 года , когда на фоне длительно существующей стрессовой ситуации , сопровождающейся бессонницей , появилось ощущение жжения и зуд за ушами , на шее . Примерно через 5 дней эти явления распространились на область груди и в подмышечные впадины . Затем под молочными железами появились небольшие ( до 0.5 см в диаметре ) красные пятна , которые тоже вызывали ощущение зуда . Примерно через неделю после возникновения эти пятна стали шелушиться .
Зуд распространился далее на межпальцевые промежутки на руках и затем- на область предплечий , локтевого сгиба , плеч . Затем процесс перешел на нижние конечности и распространялся по ним сверху вниз , причем на бедрах появилась сыпь , аналогичная той ,что возникла под молочными железами . Эта сыпь впоследствии также начала шелушиться .
Первоначально больная купировала зуд обертываниями влажной тканью , но примерно через месяц после начала заболевания зуд приобрел нестерпимый характер , иногда доводя больную до суицидальных мыслей .
В начале декабря 1996 года больная обратилась к дерматологу кожно-венерологического диспансера , где ей был поставлен диагноз аллергического дерматита и назначена норсульфазоловая мазь . Проведенный курс лечения не дал улучшения состояния . Больная вновь обратилась в диспансер и ей было дано направление на госпитализацию в госпитальные клиники СГМУ , куда больная и была госпитализирована 18 декабря 1996 года .
Влияния внешних факторов ( времени года , питания , погоды ) на течение процесса больная не отмечает .
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.
Родилась в Алтайском крае , в селе Дуброво в 1923 году. В Томск переехала в 1946 году .
В детстве часто болела простудными заболеваниями ( до 5-6 раз в год ) и гнойничковыми поражениями ног ( голеней и стоп ) .
Окончила 8 классов сельской школы , затем – колпашевское педагогическое училище .
Вышла замуж в 31 год , с 1978 года – вдова . Беременностей и родов не было .
Отец , мать , брат и сестра больной умерли в пожилом возрасте ( старше 60 лет ) от ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда) .
Со слов больной , кожными заболеваниями никто из ближайших родственников не страдал .
Из аллергических реакций больная отмечает возникновение зуда и появление волдырей после употребления в пищу малины и свежих помидоров . Эти явления развиваются быстро ( за 20 – 30 минут ) и столь же быстро исчезают ( за 2-4 часа ) . После исключения из рациона данных продуктов подобные явления не повторялись .
Наличие вредных привычек ( курение , алкоголь , наркотики) больная отрицает .
Больная проживает одна в полублагоустроенной квартире ( без ванной ). Домашних животных не держит .
Примерно 20 лет больная состоит на учете в психоневрологическом диспансере по поводу периодической депрессии .
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Общее состояние : удовлетворительное
Положение : активное
Поведение :адекватное
Телосложение : нормостеническое
Соответствие роста и веса : рост (162 см ) соответствует весу (82 кг ) .
КОЖА.
Цвет : бледно -розовый
Жирность : не повышена
Влажность : снижена
Эластичность : снижена
Рисунок кожи : рельеф кожного рисунка усилен
Волосы : депигментированные , тонкие , повышенного выпадения волос не отмечено
Ногти : присутствует симптом ” полированных ногтей”, что характерно для наличия зуда.
Подкожная клетчатка : развита умеренно , распределена равномерно . В области поражения отмечен отек и утолщение подкожного жирового слоя .
Лимфатические узлы : пальпируются группы заднешейных , подмышечных , кубитальных и паховых лимфатических узлов . Остальные группы не пальпируются , что соответствует норме .
Тургор тканей : несколько снижен .
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА.
Видимых деформаций черепа ,грудной клетки , тазовых , длинных трубчатых костей и позвоночника не отмечено. При пальпации кости безболезненны , очагов размягчения нет .
Сила и тонус мышц снижены .
Пассивные движения в суставах – в полном объеме , объем активных движений ограничен .
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
При аускультации над поверхностями легких слышен шум везикулярного дыхания . Патологических шумов , хрипов и шума трения плевры не выслушивается.
Голосовое дрожание над симметричными участками проводится одинаково .
При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних , боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый : ясный , легочной .
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА .
Границы относительной тупости сердца :
-верхняя : III межреберье слева
-левая : на 1 см кнаружи от срединноключичной линии
-правая : на 1.5 см кнаружи от правого края грудины
При аускультации сердца выявлено некоторое приглушение первого тона на верхушке сердца . Второй тон громче на основании сердца .
АД : 150 / 90 мм рт ст (что соответствует обычному рабочему давлению больной ) .
Пульс : 78 уд/мин , удовлетворительного наполнения и напряжения . Дефицита пульса нет . Эластичность стенки сосуда сохранена .
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА .
Зубы сточены , желтовато-серого цвета . Подвижности зубов и болезненности при накусывании не отмечается. Язык розовый , влажный , обложен в центре желтоватым налетом . Миндалины не выходят за края небных дужек . Задняя стенка глотки не гиперемирована . Слизистая рта розово-красная , умеренно влажная, налета и высыпаний не обнаружено .
Живот при осмотре имеет форму “распластанного” , не возвышается над краями реберных дуг . На коже живота имеется послеоперационный шрам длиной 13 см (после холецистэктомии).
При поверхностной пальпации обнаружена болезненность в эпигастральной области .
При глубокой пальпации обнаружена болезненность в области поперечной ободочной кишки , сигмовидной кишки.
Нижний край печени не выступает за край реберной дуги. При пальпации нижний край печени неровный , безболезненный .
МОЧЕ-ПОЛОВАЯ СИСТЕМА.
Дизурических явлений нет . Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон .
Наружные половые органы развиты правильно , имеют признаки возрастной инволюции ( гипотрофия половых губ).
Вторичные половые признаки также подвержены возрастной инволюции – волосяной покров в подмышечных впадинах и в области лобка редкий , ткань молочных желез замещена жировой тканью . Менструации отсутствуют .
ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Видит , запахи различает . Слышит слабо (пользуется слуховым аппаратом ).
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС.
Сознание ясное .Настроение тревожное (болную беспокоит зуд) . Сон нормальный ( на фоне назначения нозепама). .Дермографизм белый , появляется сразу , исчезает через 30 секунд .В позе Ромберга больная устойчива , отмечается мелкий тремор пальцев рук .
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ.
Дата : 27.12.96.
Течение заболевания : больная предъявляет жалобы на сильный зуд , на коже во многих местах ( в подмышечных впадинах , под молочными железами , на спине ) имеются элементы папулезной сыпи с шелушащейся поверхностью .
Общее состояние удовлетворительное , АД-120/80 мм рт ст ( больная принимает клофеллин ) , сон спокойный , со стороны внутренних органов боспокоят боли в животе .
Назначения :
1.Tetracyclini 0,1
по 2 таблетки 4 раза в сутки в течение 7 дней
2.Diazolini 0,1
по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 10 дней
3.Sol. Magnesii sulfatis 5%
по 50 мл внутрь 3 раза в день после еды
4.Nazepami 0,005
по 1 таблетке утром и вечером в течение 10 дней
5.Clophellini 0,00015
по 1 таблетке 2 раза в сутки через 12 часов
6.Sol. Natrii tiosulfatis 30 %
по 10 мл внутривенно 1 раз в день в течение 10 дней
Дата : 28.12.96.
Течение болезни : состояние больной улучшилось – зуд почти не беспокоит , боли в животе уменьшились . Характер кожной сыпи не изменился , новых элементов не появилось , имеющиеся морфологические элементы находятся в прежнем состоянии .
Общее состояние удовлетворительное , сон спокойный , настроение уравновешенное .АД- 130/80 мм рт ст , пульс – 48 уд/мин , дыхание везикулярное .
Дата : 30.12.96.
Течение болезни : больная предъявляет жалобы на сильную боль в животе , распространенную от эпигастральной области до лобкового сочленения, боль носит приступообразный характер . При консультации хирурга подозрение на “острый живот” снято . Рекомендована консультация гинеколога для исключения гинекологической патологии . Со стороны кожи изменений нет .АД-140/90 мм рт ст , пульс 64 уд/мин , дыхание учащено, везикулярное .
Источник