История болезни стоматология плоский лишай типичная форма

История болезни стоматология плоский лишай типичная форма thumbnail

Скачать историю болезни [14,4 Кб]   Информация о работе

ММА им. И.М. Сеченова

Кафедра кожных и венерических болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Подготовил:

Преподаватель:

Ф.И.О.:

Возраст:54 года

Место жительства:

Профессия:

Дата курации:20 сентября 2000

Диагноз заболевания кожи:Красный плоский лишай, типичная форма

Сопутствующее заболевание:аллергический ринит

ЖАЛОБЫ:

На день курации больная предъявила жалобы на кожные высыпания и незначительный зуд в их области.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

Родилась в срок, росла и развивалась нормально. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Рахитом не болела. Семья проживала в отдельной квартире, центрального отопления. В школу пошла в возрасте 7 лет, учеба трудностей не вызывала. По окончании школы поступила в МИСИ, по окончании которого начала работать. В период трудовой деятельности с профессиональными вредностями не сталкивалась.

Со слов больной со стороны родителей наследственность не отягощена. У сына наблюдается аллергический ринит.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, гепатит А (1965 год), аппендицит и аппендэктомия по этому поводу (1978 год). В климактерический период были обильные маточные кровотечения (1998-99 гг.) остановленные хирургическим вмешательством; одновременно был поставлен диагноз эндометриоза.

Вредные привычки: курит по одной — две сигареты за 3-4 дня.

Семейное положение: замужем

Аллергоанамнез:весной в период цветения больная отмечает стереотипные проявления аллергического ринита по типу «сенной лихорадки»: насморк, слезотечение, зуд мягкого неба.

Акушерско-гинекологический анамнез:первая менструация в 13 лет, в дальнейшем менструации протекали без особенностей и нарушений цикла (29 дней). У больной было 10 беременностей; из них 2 закончились родами, по поводу остальных были произведены 8 абортов. Последняя менструация— в 1999 году. В настоящее время постменопауза.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Со слов больной в 1988 году в ее жизни была стрессовая ситуация, после которой больная отметила незначительное количество высыпаний локализованных на сгибательных поверхностях рук и незначительный зуд в местах высыпаний. Больная, не консультируясь с врачом, воспользовалась мазью «Фторокорт», в результате все элементы и зуд исчезли, и наступил длительный период ремиссии. В апреле 2000 года больная опять испытала сильную стрессовую ситуацию на социально-бытовой почве. В результате после длительного периода ремиссии наступил рецидив заболевания: первый очаг сыпи появился на внутренней поверхности правого бедра, и сопровождался умеренным зудом. Со слов больной по прошествии нескольких дней вокруг первых элементов высыпания появилось еще несколько мелких очагов. Одновременно больная отмечает появление подобных высыпаний на руках, передней поверхности левой голени и в области крестца. Летом больная уезжала отдыхать в Белоруссию, где на фоне лечения беталоном и яблочным уксусом, а также активной инсоляции проявления заболевания регрессировали: зуд исчез, новые высыпания появлялись реже (локализация прежняя), на месте первых элементов остались гиперпигментированные пятна. В середине августа больная вернулась в Москву, где возобновился зуд и вновь стали появляться элементы сыпи на вышеперечисленных местах локализации. Больная обратилась в КВД по месту жительства, где после сбора анамнеза и осмотра ей был поставлен диагноз: «Красный плоский лишай» и она была направлена в клинику кожных и венерических болезней ММА им. Сеченова.

ОБЩИЙ СТАТУС:

Общее состояние:удовлетворительное.

Кожа вне очагов поражения:видимо не изменена: тургор нормальный, цвет розоватый, эластичность хорошая, пото- и салоотделение не нарушены. Дермографизм белый. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы не пальпируются.

Суставы и кости:На момент осмотра жалоб нет. Изменений при осмотре не выявлено.

Сердечно-сосудистая система:На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов ССС, не предъявлялось. Пульс 64 уд/мин. АД 120/80 мм рт.ст.

Дыхательная система:На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов дыхания, не предъявлялось. Дыхание через нос свободное. Голос чистый, тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет.

Пищеварительная система:На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов пищеварения, не предъявлялось.

Полость рта:запах обычный.

Язык:Красного цвета, на спинке желтый налет. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается.

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса.

Зубы на момент осмотра санированы.

Десны:розового окраса, гнойных выделений, афт, пигментаций нет.

Зев:слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.

Печень не увеличена, селезенка не пальпируется.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ:

На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов мочеотделения, не предъявлялось.

Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Со слов больной дизурическими расстройствами не страдает.

Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:

На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов эндокринной системы, не предъявлялось.

Щитовидная железа не пальпируется.

Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больная правильно ориентирована в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способна сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.

Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее

В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.

STATUS LOCALIS:

Поражения кожи носят хроническо — воспалительный характер. Высыпания скудные, представлены несколькими очагами папул.

Локализация: преимущественно на передней поверхности левой голени, на разгибательной поверхности предплечий, в области крестца и в области внутренней поверхности правого бедра. Высыпания асимметричны, представлены мономорфными папулезными элементами, которые в некоторых местах сливаются, образуя бляшки (внутренняя поверхность правого бедра). Папулы по своим размерам колеблются от миллиарных до лентикулярных размеров, полушаровидная форма, полигональные очертания, границы резко очерчены, цвет розовато-фиолетовый, поверхность блестящая, по консистенции плотноватые. В центре можно видеть мелкие пупкообразные вдавления.

Большинство элементов располагаются в местах наибольшего контакта и трения с одеждой – феномен Кебнера.

Видимые слизистые чистые, воспалительно не изменены.

Волосы и ногти без видимой патологии.

В местах высыпаний больная испытывет небольшой зуд.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

Общий анализ крови:

Показатель

Результат

Норма

Гемоглобин

131,8 г/л

М 130 – 175 г/л

Ж 120 – 160 г/л

Эритроциты

4,486 * 1012/л

М 4 * 1012 — 5,6 * 1012/л

Ж 3,4 * 1012 — 5 * 1012/л

Ретикулоциты

0,2 – 1,2 ‰

Тромбоциты

313,2 * 109 /л

180 * 109– 320 * 109 /л

Гематокрит

38,42 %

М 40 – 54 %

Ж 36 – 42 %

Лейкоциты

5,23 * 109/л

М 4,3 * 109– 11,3 * 109/л

Ж 3,2 * 109– 10,2 * 109/л

Нейтрофилы:

55,92%

Базофилы

1,06%

0-1%

Эозинофилы

6,46%

0,5-5%

Лимфоциты

30,04%

19-37%

Моноциты

6,52%

3-11%

СОЭ

15 мм/ч

М 1-14 мм/час

Ж 2-20 мм/час

Иммунологические показатели крови:

Hbs – Ag
– отр.

Антитела к ВИЧ не обнаружены

Реакция Вассермена с антигенами бледной трепонемы – отр.

Биохимический анализ крови:

Показаитель

Резуьтат

Ед. Измерения

Норма

TP

7,4

6.0-8.0

Альбумины

4,2

3.5-5.0

Глобулины

89

70-100

Креатинин

0.9

0.7-1.4

Bun

12

10-20

Uric

5,4

2.5-7.0

Общий билирубин

1,3

0.2-1.0

Прямой билирубин

0,2

0.0-0.3

Непрямой билирубин

1,1

Bun/crea ratio

13,3

Общий анализ мочи:

кол-во 150мл

цвет светло-желтый

удельный вес 1005

прозрачность полная

реакция рH = 5

Белок нет

Сахар нет

Ацетон нет

Желчные пигменты отр.

Уробилин норма

Эпит. клетки немного

Лейкоциты ед в п/зр

Эритроциты ед в п/зр

Цилиндры гиалиновые нет

зернистые нет

Почечный эпителий нет

Соли не много

Слизь не много

Бактерии не много

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:

Основное заболевание: Красный плоский лишай, типичная форма.

Сопутствующие заболевания: аллергический ринит.

Из анамнеза заболевания видно, что оба случая появления сыпи непосредственно связаны с сильной стрессовой ситуацией, переживаемой больной. Данное обстоятельство позволяет думать о нервной теории генеза заболевания у данной пациентки, что как правило, является наиболее частой причиной возникновения красного плоского лишая.

Также типичными для данного заболевания являются локализации очагов поражения, а именно: на разгибательной поверхности предплечий, в области крестца, на передней поверхности левой голени и в области внутренней поверхности правого бедра. Характер данных высыпаний также свидетельствует о заболевании больной красным плоским лишаем (высыпания асимметричны, представлены мономорфными, папуллезными элементами, которые в некоторых местах сливаются, образуя бляшки. Диаметр папул составляет 3-5 мм, форма полигональная, границы резко очерчены, цвет розовато-фиолетовый, поверхность блестящая, консистенция плотноватая).

Положительный феномен Кебнера, повышенное число эозинофилов в анализе крови свидетельствует о предрасположенности данной пациентки к аллергическим заболеваниям, что также является благоприятным фактором для возникновения красного плоского лишая.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

В данном случае дифференциальный диагноз следует проводить только с псориазом и сифилитическими папулами (т. к. отсутствуют высыпания на слизистой оболочке рта) Дифференцировать красный плоский лищай с псориазом помогают характерный цвет высыпаний, их полигонльная форма, отутствие псориатической триады. Дифференциальный диагноз с сифилисом проводят на основании формы и цвета папул, а также на основании реакции Вассермана.

ЛЕЧЕНИЕ:

Соблюдение режима, исключающего нервно-эмоциональное перенапряжение.

Диета: ограничение продуктов, способных вызвать неспецифическую сенсибилизацию (шоколад, малина, куриное мясо и др.).

Общемедикаментозная терапия:

— анксиолитические средства (клоназепам, буспирон);

— блокаторов Н1-рецепторов (тавегил).

Физиотерапия:

— ПУВА-терапия;

— электросон.

Местное лечение:

— «Фторокорт»

ПРОГНОЗ:

В целом благоприятный. При правильно подобранной терапии и в случае отсутствия в дальнейшем стрессовых ситуаций можно добиться стойкой ремиссии.

ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ:

Следут избегать психо-эмоциональных перегрузок, стрессовых ситуаций.

РЕЦЕПТЫ:

Rp.: Clonazepami 0,5

D. t. d. N 20 in tabulettis

D. S.: внутрь по 1 таблетке после еды 3 раза в день.

Rp.: Tabulettas “Tavegil” 0,1

D. t. d. N 20

D. S.: внутрь по 1 таблетке после еды 3 раза в день.

Rp.: Unguentum “Ftorocort” 15,0

D. S.: наносить на поврежденные участки.

Скачать историю болезни [14,4 Кб]   Информация о работе

Источник

Красный плоский лишай полости рта  – это заболевание, которое имеет аллергическую природу. То есть по своей сути это аллергия с хроническим течением. Красный плоский лишай достаточно распространенное заболевания, причем поражается не только слизистая полости рта, но и кожа, и ногти. Изучение красного плоского лишай началось с конца 19 века, поэтому за два столетия изучения данного дерматоза появилось несколько гипотез и теорий возникновения красного плоского лишай.

История болезни стоматология плоский лишай типичная форма

Этиология красного плоского лишая

Как я сказала ранее, этиология красного плоского лишая опирается на несколько теорий.

Из них важное значение принадлежит следующим этиологическим теориям:

  • Неврогенная теория возникновения красного плоского лишая;
  • Токсико –аллергическая теория возникновения красного плоского лишая;
  • Вирусная теория возникновения красного плоского лишая.

Не смотря на ряд выдвинутых теорий о возникновении красного плоского лишая, этот вид аллергии считают полтиэтиологичным, то есть одного определенного фактора, который провоцирует возникновения патологии, не выделяют.

Не увенчались успехом и попытки выделить определенный вид вируса, который есть у пациентов с диагнозом красный плоский лишай.

Важное значение в возникновении красного плоского лишая врачи отдают наличию в анамнезе перенесенных неврологических болезней или же состояний. То есть на возможность возникновения у человека красного плоского лишая влияет стресс, недосыпание, депрессия, неврозы, панические состояния, эпилепсия и т.п.

Интересный факт: было замечено, что у людей с с заболеваниями желудочно – кишечного тракта (эрозии, гастриты и язвы желудка), то есть те заболевания, где есть изменения слизистой, риск возникновения эрозивной формы красного плоского лишая выше, чем у тех, кто страдает другими желудочно –кишечными расстройствами. Однако механизм зависимости не был установлен.

В этиологии красного плоского лишая следует отметить еще наличие у пациента:

  • Сахарного диабета;
  • Сердечно – сосудистой недостаточности;
  • Гипертонической болезни;
  • Патологии печени и почек;
  • Генетическая предрасположенность;
  • Угнетение иммунитета;
  • Травма слизистой оболочки полости рта ( некачественные пломбы, протезы, хроническая травма, химическая, механическая травмы);
  • Длительный прием лекарственных средств;

Красный плоский лишай чаще всего встречается у женщин среднего возраста, либо у молодых людей, детей и стариков.

Элементы поражения

Элементы поражения при красном плоском лишае могут возникнуть сначала на слизистой полости рта, затем на красной кайме губ и только затем на коже. Но следует помнить, что определенного порядка и динамики возникновения НЕТ. Я привела только более часто встречающиеся варианты.

Вообще красный плоский лишай представляет собой заболевание,относящиеся к папулезным заболеваниям, при которых происходит нарушение обменных процессов на слизистой полости рта,кожи. То есть это комплекс дистрофических и воспалительных процессов одновременно.

  • Папулы кожи при красном плоском лишае

Папулы кожи при красном плоском лишает имеют фиолетово – синюшную окраску, диаметр до 2 мм, плотные в центре, с явлением ороговения.

История болезни стоматология плоский лишай типичная форма

  • Папулы красной каймы губ при красном плоском лишае

Папулы красной каймы при красном плоском лишае сначала возникают отдельными формами, которые со временем соединяются между собой мостиками ороговения. После чего представляют единую огромную папулу, возвышающуюся над неповрежденной поверхностью красной каймы губ.

История болезни стоматология плоский лишай типичная форма

  • Папулы на слизистой полости рта при красном плоском лишае

Папулы на слизистой полости рта при красном плоском лишае чаще всего группируются, образуя круги, линии, кружева. Отдельные папулы соединяются между собой кератотическими мостиками. Верхушки папул ороговевают, приобретаю молочно – синюшную окраску (это самый точный признак для дифференцированной диагностики красного плоского лишая и лейкоплакии, так как при лейкоплакии бляшки имеют желтый оттенок).

История болезни стоматология плоский лишай типичная форма

В некоторых случаях не происходит процесса кератинизации, а наоборот — некроз. Тогда на месте папулы будет эрозия, в последующем язва.

Если говорить о более частой локализации папул в полости рта, то порядок следующий:

  • Слизистая щек в ретромолярной области;
  • Язык (латеральная и дорзальная поверхности);
  • Губы;
  • Десна;
  • Слизистая альвеолярных отростков;
  • Твердое небо.

История болезни стоматология плоский лишай типичная форма

Формы красного плоского лишая

Следует различать шесть основных клинических форм красного плоского лишая:

  • Типичная форма красного плоского лишая;
  • Кератотическая форма красного плоского лишая;
  • Экссудативно – гиперемическая форма красного плоского лишая;
  • Эрозивно – язвенная форма красного плоского лишая;
  • Буллезная форма красного плоского лишая;
  • Атипичная фома красного плоского лишая.

Хоть красный плоский лишай – это и хроническое заболевания, однако бывают моменты обострения и тогда клиническая картина может ухудшаться, в зависимости от формы красного плоского лишая, иммунитета и наличия других соматических заболеваний у пациента.

Типичная форма красного плоского лишая

Типичная форма красного плоского лишая, она же классическая, признана клиницистами. Жалоб при типичной форме красного плоского лишая пациент не отмечает. Возможно наличие жалоб на боль при приеме острой или же горячей пищи. Чаще такие жалобы возникают за пару дней до возникновения видимых папул на слизистой полости рта.

История болезни стоматология плоский лишай типичная форма

Типичная форма красного плоского лишая характеризуется возникновением папул на неизмененной  слизистой полости рта, и,как вы помните, эти папулы объединяются в группы, напоминая кружево либо листа папоротника. Папулы при типичной форме красного плоского лишая небольшие, до 2 мм в диаметре. В центре – участок кератоза, поэтому папулы плотные при пальпации.

Гиперкератотическая форма красного плоского лишая

Гиперкератотическая форма красного плоского лишая представляет собой огромные очаги кератинизации на типичных местах локализации для красного плоского лишая. Жалоб пациенты при гиперкератотической форме не предъявляют. Могут обратиться с жалобами на эстетический недостаток, сухость и шелушение.

История болезни стоматология плоский лишай типичная форма

Экссудативно – гиперемическая форма красного плоского лишая

Экссудативно – гиперемическая форма красного плоского лишая встречается у 25% процентов всех пациентов с диагнозом красный плоский лишай. Жалобы как и при других формах красного плоского лишая, так и при экссудативно – гиперемической форме неопределенные: жжение и боль при приеме острой пищи, сухость слизистой. Папулы имеют типичное строение,форму и расположение. Только при экссудативно – гиперемической форме слизистая отечна и гиперемирована.

История болезни стоматология плоский лишай типичная форма История болезни стоматология плоский лишай типичная форма

Эрозивно – язвенная форма красного плоского лишая

Эрозивно – язвеннаяформа красного плоского лишая является самой тяжелой клинически и трудной по тактике лечения формой красного плоского лишая. Чаще возникает как осложения типичной либо экссудативно – гиперемической форм красного плоского лишая. При это форме красного плоского лишая пациенты отмечают жалобы на боль при приеме пищи, разговоре, отмечают чувство жжения.

На гиперемированной и отечной слизистой на типичных местах локализации папул красного плоского лишая – эрозии неправильной и нечеткой формы, чаще покрытые фибринозым налетом, могут быть грануляции. Если это единичные язвы, то боль не будет такой интенсивной. Но в большинстве случаев язвы сливаются между собой, поражая большую часть слизистой оболочки полости рта. При длительном отсутствии лечения эрозий, они превращаются в язвы с линиями кератинизации.

История болезни стоматология плоский лишай типичная форма История болезни стоматология плоский лишай типичная форма

Буллезная форма красного плоского лишая

Буллезная форма красного плоского лишая самая редко встречаемая форма красного плоского лишая, регистрируемая у 3 % пациентов с красным плоским лишаем.

Буллезная форма красного плоского лишая описывается не только наличием папул, но и наличием пузырей, размеры которых могут быть от буловичной головки до фасоли. Пузыри могут находится на слизистой до нескольких дней, потом вскрываются, и на месте вскрытых пузырей – эрозия. Эрозия при буллезной форе красного плоского лишая неправильной формы, с кровоточащим дном. Часто покрыты фибринозным налетом.

История болезни стоматология плоский лишай типичная форма История болезни стоматология плоский лишай типичная форма

Атипичная форма красного плоского лишая

Атипичная форма красного плоского лишая чаще наблюдается на слизистой губ и десен. На губе часто определяется два симметричных участка с застойной гиперемией, эти участки слегка выше,чем нормальная слизистая губ и десен. Часто участки эпителия покрыты белесоватым налетом, трудно снимающимся при диагностике.

Нужно понимать, что описанные формы красного плоского лишая могут трансформироваться одна в другую в зависимости от влияния как местных, так и общих факторов. Может возникать одновременно как на слизистой полости рта, губ, так и на коже. Или же наоборот. Формы красного плоского лишая могут озлокачествляться, особенно при локализации на слизистой щек и красной каймы губ ( эрозивно – язвенная форма красного плоского лишая).

Лечение красного плоского лишая

Лечение красного плоского лишая должно быть комплексным и индивидуальным. обязательно должна быть проведена консультация дерматолога.

Общее лечние включает в себя, в зависимости от налтчия сопутсвующей патологии, следующих мероприятий:

  • При наличии аллергии – гипосенсебилизирубщая терапия;
  • При вегетососудистых расстройствах – прием транквилизаторов и седативных препаратов;
  • При слабой защитной реакции иммунитета могут быть назначены средства, стимулирующие иммунитет;

Местное лечение красного плоского лишая включает в себя:

  • Полная санация полости рта;
  • Обучение и контроль гигиены полости рта;
  • Обезболивнаие;
  • Анальгезирующие препараты;
  • Противовоспалительная терапия;
  • Противовирусные препараты;
  • Кератопластические средства;
  • Физические методы лечния (электрофорез, фонофорез, гелиево – неоновый лазер).

Данная схема лечения применяется врачом стоматологом терапевтом, с учетом всех индивидуальных особенностей пациента.

Если подвести итог данной статьи, то важно отметить что красный плоский лишай – это заболевание с хроническим течением, формы которого могут переходить друг в друга, при чем эрозивно – язвенная форма предрасположена к озлокачествлению. Так как этиология не ясна, однако замечено влияние нервной системы, пациентам следует рекомендовать покой; тщательный уход за полостью рта (вспомним о влиянии плохой гигиены и некачественного стоматологического лечения). Больных с типичной формой красного плоского лишая следует осматривать каждые 5 — 6 месяцев, при других формах это следует делать чаще, каждые 1,5 – 2 месяца.

Статья написана Шидловской Н. специально для сайта OHI-S.COM. Пожалуйста, при копировании материала не забывайте указывать ссылку на текущую страницу.

Источник

Читайте также:  Лишай на коже чешется