История болезни дерматологии красный плоский лишай
Скачать историю болезни [14,4 Кб] Информация о работе ММА им. И.М. Сеченова Кафедра кожных и венерических болезней ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Подготовил: Преподаватель: Ф.И.О.: Возраст:54 года Место жительства: Профессия: Дата курации:20 сентября 2000 Диагноз заболевания кожи:Красный плоский лишай, типичная форма Сопутствующее заболевание:аллергический ринит ЖАЛОБЫ: На день курации больная предъявила жалобы на кожные высыпания и незначительный зуд в их области. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Родилась в срок, росла и развивалась нормально. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Рахитом не болела. Семья проживала в отдельной квартире, центрального отопления. В школу пошла в возрасте 7 лет, учеба трудностей не вызывала. По окончании школы поступила в МИСИ, по окончании которого начала работать. В период трудовой деятельности с профессиональными вредностями не сталкивалась. Со слов больной со стороны родителей наследственность не отягощена. У сына наблюдается аллергический ринит. Перенесенные заболевания: детские инфекции, гепатит А (1965 год), аппендицит и аппендэктомия по этому поводу (1978 год). В климактерический период были обильные маточные кровотечения (1998-99 гг.) остановленные хирургическим вмешательством; одновременно был поставлен диагноз эндометриоза. Вредные привычки: курит по одной – две сигареты за 3-4 дня. Семейное положение: замужем Аллергоанамнез:весной в период цветения больная отмечает стереотипные проявления аллергического ринита по типу «сенной лихорадки»: насморк, слезотечение, зуд мягкого неба. Акушерско-гинекологический анамнез:первая менструация в 13 лет, в дальнейшем менструации протекали без особенностей и нарушений цикла (29 дней). У больной было 10 беременностей; из них 2 закончились родами, по поводу остальных были произведены 8 абортов. Последняя менструация— в 1999 году. В настоящее время постменопауза. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Со слов больной в 1988 году в ее жизни была стрессовая ситуация, после которой больная отметила незначительное количество высыпаний локализованных на сгибательных поверхностях рук и незначительный зуд в местах высыпаний. Больная, не консультируясь с врачом, воспользовалась мазью «Фторокорт», в результате все элементы и зуд исчезли, и наступил длительный период ремиссии. В апреле 2000 года больная опять испытала сильную стрессовую ситуацию на социально-бытовой почве. В результате после длительного периода ремиссии наступил рецидив заболевания: первый очаг сыпи появился на внутренней поверхности правого бедра, и сопровождался умеренным зудом. Со слов больной по прошествии нескольких дней вокруг первых элементов высыпания появилось еще несколько мелких очагов. Одновременно больная отмечает появление подобных высыпаний на руках, передней поверхности левой голени и в области крестца. Летом больная уезжала отдыхать в Белоруссию, где на фоне лечения беталоном и яблочным уксусом, а также активной инсоляции проявления заболевания регрессировали: зуд исчез, новые высыпания появлялись реже (локализация прежняя), на месте первых элементов остались гиперпигментированные пятна. В середине августа больная вернулась в Москву, где возобновился зуд и вновь стали появляться элементы сыпи на вышеперечисленных местах локализации. Больная обратилась в КВД по месту жительства, где после сбора анамнеза и осмотра ей был поставлен диагноз: «Красный плоский лишай» и она была направлена в клинику кожных и венерических болезней ММА им. Сеченова. ОБЩИЙ СТАТУС: Общее состояние:удовлетворительное. Кожа вне очагов поражения:видимо не изменена: тургор нормальный, цвет розоватый, эластичность хорошая, пото- и салоотделение не нарушены. Дермографизм белый. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы не пальпируются. Суставы и кости:На момент осмотра жалоб нет. Изменений при осмотре не выявлено. Сердечно-сосудистая система:На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов ССС, не предъявлялось. Пульс 64 уд/мин. АД 120/80 мм рт.ст. Дыхательная система:На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов дыхания, не предъявлялось. Дыхание через нос свободное. Голос чистый, тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Пищеварительная система:На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов пищеварения, не предъявлялось. Полость рта:запах обычный. Язык:Красного цвета, на спинке желтый налет. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса. Зубы на момент осмотра санированы. Десны:розового окраса, гнойных выделений, афт, пигментаций нет. Зев:слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ: На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов мочеотделения, не предъявлялось. Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Со слов больной дизурическими расстройствами не страдает. Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА: На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов эндокринной системы, не предъявлялось. Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больная правильно ориентирована в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способна сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее В двигательной сфере патологических изменений не выявлено. STATUS LOCALIS: Поражения кожи носят хроническо – воспалительный характер. Высыпания скудные, представлены несколькими очагами папул. Локализация: преимущественно на передней поверхности левой голени, на разгибательной поверхности предплечий, в области крестца и в области внутренней поверхности правого бедра. Высыпания асимметричны, представлены мономорфными папулезными элементами, которые в некоторых местах сливаются, образуя бляшки (внутренняя поверхность правого бедра). Папулы по своим размерам колеблются от миллиарных до лентикулярных размеров, полушаровидная форма, полигональные очертания, границы резко очерчены, цвет розовато-фиолетовый, поверхность блестящая, по консистенции плотноватые. В центре можно видеть мелкие пупкообразные вдавления. Большинство элементов располагаются в местах наибольшего контакта и трения с одеждой – феномен Кебнера. Видимые слизистые чистые, воспалительно не изменены. Волосы и ногти без видимой патологии. В местах высыпаний больная испытывет небольшой зуд. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ: Общий анализ крови: Показатель Результат Норма Гемоглобин 131,8 г/л М 130 – 175 г/л Ж 120 – 160 г/л Эритроциты 4,486 * 1012/л М 4 * 1012 – 5,6 * 1012/л Ж 3,4 * 1012 – 5 * 1012/л Ретикулоциты 0,2 – 1,2 ‰ Тромбоциты 313,2 * 109 /л 180 * 109– 320 * 109 /л Гематокрит 38,42 % М 40 – 54 % Ж 36 – 42 % Лейкоциты 5,23 * 109/л М 4,3 * 109– 11,3 * 109/л Ж 3,2 * 109– 10,2 * 109/л Нейтрофилы: 55,92% Базофилы 1,06% 0-1% Эозинофилы 6,46% 0,5-5% Лимфоциты 30,04% 19-37% Моноциты 6,52% 3-11% СОЭ 15 мм/ч М 1-14 мм/час Ж 2-20 мм/час Иммунологические показатели крови: Hbs – Ag Антитела к ВИЧ не обнаружены Реакция Вассермена с антигенами бледной трепонемы – отр. Биохимический анализ крови: Показаитель Резуьтат Ед. Измерения Норма TP 7,4 6.0-8.0 Альбумины 4,2 3.5-5.0 Глобулины 89 70-100 Креатинин 0.9 0.7-1.4 Bun 12 10-20 Uric 5,4 2.5-7.0 Общий билирубин 1,3 0.2-1.0 Прямой билирубин 0,2 0.0-0.3 Непрямой билирубин 1,1 Bun/crea ratio 13,3 Общий анализ мочи: кол-во 150мл цвет светло-желтый удельный вес 1005 прозрачность полная реакция рH = 5 Белок нет Сахар нет Ацетон нет Желчные пигменты отр. Уробилин норма Эпит. клетки немного Лейкоциты ед в п/зр Эритроциты ед в п/зр Цилиндры гиалиновые нет зернистые нет Почечный эпителий нет Соли не много Слизь не много Бактерии не много ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА: Основное заболевание: Красный плоский лишай, типичная форма. Сопутствующие заболевания: аллергический ринит. Из анамнеза заболевания видно, что оба случая появления сыпи непосредственно связаны с сильной стрессовой ситуацией, переживаемой больной. Данное обстоятельство позволяет думать о нервной теории генеза заболевания у данной пациентки, что как правило, является наиболее частой причиной возникновения красного плоского лишая. Также типичными для данного заболевания являются локализации очагов поражения, а именно: на разгибательной поверхности предплечий, в области крестца, на передней поверхности левой голени и в области внутренней поверхности правого бедра. Характер данных высыпаний также свидетельствует о заболевании больной красным плоским лишаем (высыпания асимметричны, представлены мономорфными, папуллезными элементами, которые в некоторых местах сливаются, образуя бляшки. Диаметр папул составляет 3-5 мм, форма полигональная, границы резко очерчены, цвет розовато-фиолетовый, поверхность блестящая, консистенция плотноватая). Положительный феномен Кебнера, повышенное число эозинофилов в анализе крови свидетельствует о предрасположенности данной пациентки к аллергическим заболеваниям, что также является благоприятным фактором для возникновения красного плоского лишая. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: В данном случае дифференциальный диагноз следует проводить только с псориазом и сифилитическими папулами (т. к. отсутствуют высыпания на слизистой оболочке рта) Дифференцировать красный плоский лищай с псориазом помогают характерный цвет высыпаний, их полигонльная форма, отутствие псориатической триады. Дифференциальный диагноз с сифилисом проводят на основании формы и цвета папул, а также на основании реакции Вассермана. ЛЕЧЕНИЕ: Соблюдение режима, исключающего нервно-эмоциональное перенапряжение. Диета: ограничение продуктов, способных вызвать неспецифическую сенсибилизацию (шоколад, малина, куриное мясо и др.). Общемедикаментозная терапия: – анксиолитические средства (клоназепам, буспирон); – блокаторов Н1-рецепторов (тавегил). Физиотерапия: – ПУВА-терапия; – электросон. Местное лечение: – «Фторокорт» ПРОГНОЗ: В целом благоприятный. При правильно подобранной терапии и в случае отсутствия в дальнейшем стрессовых ситуаций можно добиться стойкой ремиссии. ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ: Следут избегать психо-эмоциональных перегрузок, стрессовых ситуаций. РЕЦЕПТЫ: Rp.: Clonazepami 0,5 D. t. d. N 20 in tabulettis D. S.: внутрь по 1 таблетке после еды 3 раза в день. Rp.: Tabulettas “Tavegil” 0,1 D. t. d. N 20 D. S.: внутрь по 1 таблетке после еды 3 раза в день. Rp.: Unguentum “Ftorocort” 15,0 D. S.: наносить на поврежденные участки. Скачать историю болезни [14,4 Кб] Информация о работе |
Источник
Скачать историю болезни [15,7 Кб] Информация о работе Паспортная часть Фамилия, имя, отчество больного: Возраст: 69 лет Семейное положение: вдова Профессия, характер трудовой деятельности в настоящее время: не работает (пенсионерка) Постоянное место жительства: г. Москва Дата курации: 17.12.2007г. Жалобы на день курации: Больная предъявляет жалобы на наличие высыпаний, красного цвета с синюшным оттенком на коже обеих лодыжек, обоих предплечий, в поясничной области. На месте этих образований больная ощущает зуд. Anamnеsismorbi Считает себя больной с августа 2007 года, когда после перенесенного значительного психо-эмоционального стресса отметила появление высыпаний красного цвета с синюшным оттенком на коже левой латеральной лодыжки, сопровождающихся зудом. Лечилась самостоятельно народными средствами – без положительного эффекта. В начале сентября подобные высыпания появились на коже правой лодыжки, чему больная значения не придала. В конце октября такие же красновато-синие папулы появились на передней поверхности предплечий. Беспокоил зуд в пораженных местах. Больная обратилась в КВД по месту жительства, где был поставлен диагноз «красный плоский лишай» и больная была направлена на госпитализацию в клинику кожно-венерических болезней ММА им. Сеченова. Anamnеsisvitae Больная родился в 1938 году. Роды проходили в срок, вскармливалась грудью. Росла и развивалась правильно. В физическом и умственном развитии не отставала от сверстников. В школу пошла в 7 лет. В настоящее время является пенсионеркой. Имеет сына и дочь. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное. Наследственность (семейный анамнез) Отец погиб на фронте. Мать умерла от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Кожными болезнями не страдала. Вредные привычки Алкоголем не злоупотребляет. Не курит. Употребление наркотических средств отрицает. Перенесенные заболевания Детские инфекционные, простудные. Страдает хроническим гастритом, гипертонической болезнью II ст., остеохондрозом. Операций, травм не было. Аллергологический анамнез Аллергический реакции на лекарственные средства отрицает. Отмечает непереносимость мёда и лака для волос – аллергическая реакция по типу крапивницы. Гинекологический анамнез Менархе в 15 лет; установились сразу. Менопауза в 49 лет. Половую жизнь начала с 18 лет вне брака. Была в первом зарегистрированном браке, сейчас вдова. Имела 3 беременности, 3 родов. Третий ребёнок умер во время родов. Statuspraesens Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, телосложение нормостеническое. Кожные покровы:в пределах здоровых тканей обычной окраски, дермографизм белый, нестойкий. Тургор кожи не снижен. Рост волос не нарушен. Ногти рук не изменены. Слизистые оболочки розовые, влажные. Подкожная жировая клетчатка:подкожный жировой слой развит и распределен равномерно. Отеки отсутствуют. Лимфатическая система:при осмотре лимфатические узлы не видны, пальпируются заушные, подчелюстные лимфатические узлы. При пальпации безболезненны, эластичны, не спаяны с окружающей клетчаткой. Кости/суставы:при исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Болевые ощущения, хруст при движении отсутствует. Походка не изменена. Мышцы: Система органов дыхания:дыхание через нос свободное. ЧД движений 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая. Обе половины участвуют в акте дыхания симметрично. Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание не ослаблено. Перкуторный звук тимпанический в симметричных участках грудной клетки. Верхушки выступают над ключицей справа и слева на 3 см, сзади – на уровне VI шейного позвонка. Аускультативно: везикулярное дыхание. Побочные аускультативные шумы не выслушиваются. Система органов кровообращения: Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный нерезистентный. Сердечный толчок не определяется. Пульсация в эпигастральной области отсутствует. Границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы. Тоны сердца ясные, на верхушке выслушивается акцент II Ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС=80 уд/мин. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный с частотой – 80 в минуту, хорошего наполнения, напряженный. При аускультации артерий патологических изменений нет. Артериальное давление -180/100 мм рт. ст.. При осмотре и пальпации вен изменений не отмечено. Система пищеварения:аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное. Слизистая внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски. Зев розовой окраски. Миндалины не увеличены. Живот объёмной формы, не вздут. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидную, слепую, восходящую, поперечно-ободочную кишку пропальпировать не удалось. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Размеры печеночной тупости: по правой среднеключичной линии – 10 см, по передней срединной линии – 8 см, косой размер – 7 см (по Курлову). Край печени не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Система мочевыделения:мочеотделение не нарушено, безболезненно. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Эндокринная система: признаки эндокринных нарушений отсутствуют. Щитовидная железа не пальпируется. Нервно-психическая сфера:больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов. Зрение. Нарушений нет. Слух. Обоняние. Осязание. Вкус. Statuslocalis Поражение кожи хронического воспалительного характера. Сыпь обильная. Локализуется на коже левой латеральной лодыжки, правой медиальной лодыжки, на передних поверхностях обоих предплечий, в области крестца и вдоль всего позвоночного столба. Не симметрична, мономорфна, представлена папулами (первичные элементы). Величина папул от спичечной головки до чечевицы (преобладают папулы величиной 3 мм в диаметре). Папулы имеют плоскую форму, овальное или округлое очертание, резко ограничены от окружающей здоровой кожи. Цвет папул красный с синюшным оттенком. Папулы имеют пупковидное вдавление в центре; на более крупных элементах видна сетка Уикхема. Высыпания имеют плотноватую консистенцию, располагаются довольно равномерно, склонны к росту и слиянию. Отмечаются единичные экскориации с новыми высыпаниями в их зоне (положительный феномен Кебнера). Ногтевые пластинки рук не изменены. Субъективно: зуд в местах высыпаний, увеличивающийся в вечернее время. Слизистые оболочки не поражены. Волосы не поражены. Предварительный диагноз Красный плоский лишай. План обследования 1. Общий анализ крови. 2. Общий анализ мочи. 3. Проведение реакции Вассермана. 4. Исследование на наличие антител к ВИЧ. 5. Исследование на HBsAg, HCVab. 1. Общий анализ крови Заключение:данные лабораторных анализов в пределах допустимых норм. 2. Анализ мочи Заключение:данные лабораторных анализов в пределах допустимых норм. 3.Реакция Вассермана Отрицательная. 4.Исследование на наличие антител к ВИЧ Антитела к ВИЧ не выявлены. 5. HBsAg Слабо положительный. Клинический диагноз Красный плоский лишай. Обоснование диагноза На основании 1) Жалоб и анамнеза болезни – высыпания красного цвета с синюшным оттенком, сопровождающиеся сильным зудом и появившиеся впервые после перенесённого психо-эмоционального стресса. 2) Данных локального статуса – поражение кожи хронического воспалительного характера, обильная сыпь, локализованная на коже левой латеральной лодыжки, правой медиальной лодыжки, на передних поверхностях обоих предплечий, в области крестца и вдоль всего позвоночного столба, не симметричная, мономорфная, представлена папулами величиной от спичечной головки до чечевицы с преобладанием папул величиной 3 мм в диаметре, плоской формы, овального или округлого очертания, резко отграниченными от окружающей здоровой кожи, красного цвета с синюшным оттенком, с пупковидным вдавлением в центре, с сеткой Уикхема на более крупных элементах, плотноватой консистенции, расположенными довольно равномерно, склонными к росту и слиянию. 3) Наличия положительного диагностического феномена Кебнера (новые высыпания в зоне экскориаций) Дифференциальный диагноз Следует проводить с лихеноидным и бородавчатым туберкулёзом кожи, токсидермией, узловатой почесухой, папулезным сифилидом, буллезным пемфигоидом, псориазом. Признаки Красный плоский лишай Псориаз Узловатая почесуха Морфология высыпаний плоские полигональной формы папулы бляшки, покрытые мелкими чешуйками папулы и бляшки, покрытые серебристо белыми чешуйками узлы буровато-красного цвета Локализация передняя область предплечий, область лучезапястных суставов, крестца, голеней разгибательная поверхность локтей и голеней, волосистая часть головы, спина, шея разгибательная поверхность конечностей Зуд интенсивный зуд может быть интенсивный зуд Поражение слизистых поражение слизистых оболочек рта – – Диагностичес- кие феномены Кебнера, сетка Уикхема симптом стеаринового пятна, терминальной пленки, кровяной росы – Для туберкулёза кожи характерно наличие первичного очага в лёгких. Данная пациентка туберкулёз отрицает. Для появления папулёзного сифилида – положительный КСР (т.к. папулёзный сифилид является проявлением вторичного сифилиса). У данной пациентки КСР отрицательный. За токсикодермию нет сведений о поступлений в организм пациентки каких-либо веществ или продуктов, способствующих появлению высыпаний, а так же отсутствуют системные проявления (лихорадка, головная боль). ПРИМЕНЯЕМАЯ ТЕРАПИЯ 1. Диета Исключение жареной, жирной, острой пищи, алкоголя, цитрусовых. Ограничение употребления сладкого, орехов. 2. Режим: общий. Прохладный душ, употребление легких моющих средств, мягких губок, вытирание промокательными движениями. 3.Медикаментозная терапия. 1. Седативные препараты (валериана, пустырник) 2. Антигистаминные препараты (тавегил) – для снятия зуда. 3. Витаминотерапия. 4. Местно. 1. Мази с кортикостероидными гормонами (Элоком, дипрогент, дермовейт), под окклюзионную повязку. 2. ПУВА-терапия. Rp: Tincturae Leonuri 25 ml D.S. По 30 капель внурть 3 раза в день до Еды. Rp: Tavegili 1,0 D. t.d.N 20 in tabulettis S. Принимать внутрь по 1 таблетке 2 раза в день. Rp: Unguenti «Elocom» 15,0 D.S. Наносить тонким слоем 2 раза в день на пораженные участки кожи под окклюзионную повязку. Rp: Tabulettas “Polivitrum” N.20 Перед едой. ПРОГНОЗ Для жизни благоприятный. Для излечения – неблагоприятный (течение заболевания хроническое). ПРОФИЛАКТИКА 1) Санация очагов хронической инфекции 2) Лечение психоневрологических расстройств, исключение стрессовых ситуаций, психоэмоциональных перегрузок. 3) Соблюдение диеты с исключением алкоголя, жирного, жаренного, солёного, острого, пряного. 4) Сероводородные, родоновые ванны и души. Кафедра кожных и венерических заболеваний. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Преподаватель: Куратор: Москва, 2007 Скачать историю болезни [15,7 Кб] Информация о работе |
Источник