Дифференциальная диагностика красного плоского лишая и псориаза
В своей клинической практике врачи регулярно сталкиваются с необходимостью отличить одно состояние от прочих подобных ему, то есть провести дифференциальную диагностику.
Псориаз и красный плоский лишай – болезни, внешние признаки которых на первый взгляд похожи. Дерматологу необходимо знать отличительные черты обеих патологий для постановки правильного диагноза и назначения адекватных терапевтических мероприятий.
Информация о болезни: псориаз
Псориаз – неизлечимый хронический дерматоз с волнообразным течением. Причина этого заболевания не выяснена, однако большая роль отводится влиянию наследственных факторов.
Манифестировать или обостриться может под влиянием некоторых неблагоприятных факторов, таких как:
- инфекционное заболевание, причиной которого стала деятельность кокковой флоры (например, стрептококковая ангина);
- значительные изменения гормонального фона, произошедшие по физиологическим причинам (например, после родов) или в результате патологии (эндокринные заболевания, включающие, в том числе, сахарный диабет, нарушения щитовидной железы);
- употребление алкогольных напитков (не только систематическое, но и эпизодическое), курение;
- стрессы;
- несбалансированное питание;
- использование некоторых медикаментов (отдельных психотропных средств, противомалярийных препаратов);
- кожные проявления аллергии;
- избыточная инсоляция, солнечные ожоги;
- регулярное травмирование кожного покрова;
- работа без перчаток с раздражающими средствами (растворителями, бытовой химией);
- использование средств гигиены (мыло, шампуни), сушащих кожный покров, при изначально сухой коже.
Основными патогенетическими механизмами являются следующие:
- значительно повышенная в сравнении с нормой пролиферативная активность эпидермиса;
- аутоиммунная реакция Т-лимфоцитов, тканевых макрофагов, направленная на эпидермальные клетки.
Обращаясь к врачу, пациент в случае обыкновенного (бляшечного) псориаза отмечает появление на коже зудящего пятна.
Врач, производя осмотр, обнаруживает типичное скопление папул, покрытых серебристо-белыми чешуйками и формирующих псориатическую бляшку. Патологический элемент окаймляет красный венчик – ободок Пильнова, говорящий о прогрессировании процесса.
Диагноз несложно поставить после произведения граттажа (поскабливания) и последовательного обнаружения феноменов, составляющих псориатическую триаду:
- Сухие чешуйки легко отделяются от бляшки, воздействие на папулы не причиняет пациенту болезненных ощущений и ведет к усилению шелушения. Внешне чешуйки напоминают растертые капли стеарина. Феномен стеаринового пятна объясняется паракератозом, нарушением связей между клетками.
- Дерматолог, отделив чешуйки, видит глянцевую поверхность красного цвета, занимающую всю площадь бляшки. Данное явление получило название феномена терминальной пленки, в основе которого лежит акантоз – значительное увеличение клеток шиповатого слоя эпидермиса между дермальными сосочками.
- Нарушение целостности терминальной пленки приводит к появлению мелкоточечных кровотечений (кровяной росы). Это феномен Ауспитца (Полотебнова), основой которого является папилломатоз – удлинение дермальных сосочков, разветвление капилляров.
- Феномен Кёбнера (положительная изоморфная реакция) говорит о том, что псориаз находится на стадии прогрессирования, то есть следует ожидать периферического роста имеющихся бляшек и появления новых патологических очагов.
Взятие биопсии и проведение гистологического исследования, как правило, подтверждают поставленный диагноз.
Характерные гистопатологические признаки:
- акантоз;
- истончение зернистого слоя;
- паракератоз;
- гиперкератоз;
- неравномерный папилломатоз;
- расширение и удлинение дермальных капилляров;
- наличие клеточного инфильтрата (особенно выраженное в застарелых бляшках);
- микроабсцессы Мунро.
Различается несколько форм заболевания, в зависимости от того, прослеживаются ли сезонные обострения:
- летний;
- зимний;
- смешанный (рецидив может наступить в любое время года).
Псориаз включает в себя три последовательно вменяющие друг друга стадии:
- Прогрессирующая: наблюдается ободок Пильнова, периферический рост бляшки, образование новых элементов, выражена положительная изоморфная реакция. Папулезные элементы приподняты над поверхностью неизмененной кожи.
- Стационарная: образовавшиеся патологические очаги не изменяются в размере, новых бляшек не появляется.
- Регрессирующая: происходит рассасывание бляшек, начиная от центра. Элементы приобретают кольцевидную форму. Псориатические бляшки окаймляет псевдоатрофический розовато-белый складчатый ободок Воронова, они слабо приподняты над поверхностью окружающей ткани или находятся на одном с ней уровне. Число элементов сокращается. После рассасывания бляшки остается гипо- или гиперпигментированный участок.
Первичными морфологическими элементами являются папулы (папулезная форма) или пустулы (пустулезная форма). Процесс может протекать локально (ладонно-подошвенный псориаз, пустулезный псориаз Барбера, псориаз кожных складок, псориаз волосистой части головы) или захватывать практически всю поверхность кожного покрова – генерализованный псориаз (псориатическая эритродермия, пустулезный псориаз Цумбуша). Патология может вовлекать не только кожу, но и слизистые оболочки (рта, половых органов), ногти, суставы (артропатия).
Терапия всегда комплексная, она включает не только использование медикаментов, но и изменение образа жизни: соблюдение правил здорового питания, максимально возможное избегание стрессовых ситуаций, предотвращение контакта с аллергенами, использование перчаток при работе.
Лекарственная терапия направлена на улучшение субъективного состояния пациента (уменьшение боли, зуда), воздействие на патогенетические звенья (снижение пролиферативной активности эпидермиса, снижение активности Т-лимфоцитов).
Препараты наносятся на кожу при легком протекании болезни. Тяжелое течение предполагает не только использование топических средств, но и системную терапию цитостатиками, иммуносупрессорами, ретиноидами. Местные препараты включают в себя глюкокортикоиды, аналоги витамина D, кератолитические средства. Хороший эффект демонстрирует фототерапия – лечение ультрафиолетовым излучением.
Информация о болезни: красный плоский лишай
Псориаз характеризуется возникновением мономорфной сыпи (возникают только патологические элементы одного вида, в обоих случаях речь о папулях) также как и красный плоский лишай. Этот воспалительный процесс поражает кожу и слизистые оболочки. Излюбленной локализацией процесса является ротовая полость и красная кайма губ.
Красный плоский лишай составляет до 2,5% всех дерматологических патологий. Высокая частота, многообразие форм и регулярно встречающаяся резистентность заболевания к терапевтическим вмешательствам – факторы, наглядно демонстрирующие актуальность проблемы в современной медицине.
Причина патологии не определена. Ученые выдвигают различные теории, предполагая влияние аллергенов и вирусов. Установлено, что большое влияние на развитие болезни оказывают хронические процессы, протекающие в поджелудочной железе, кишечнике, печени, желудке. Провоцировать возникновение процесса в ротовой полости могут металлические зубные протезы (они ингибируют ферменты и вызывают образование гальванических токов), острые края зубов, не подогнанные должным образом съемные конструкции, отсутствие нескольких зубов.
Описано множество случаев, когда красный плоский лишай возникал вслед за применением некоторых медикаментов (антибиотиков тетрациклинового ряда, препаратов, в составе которых есть золото, ПАСК).
Как и псориатический процесс, красный плоский лишай вызывает зуд. Первичный морфологический элемент – красная с фиолетовым оттенком папула неправильной формы (полигональная), размер которой от 2 до 10 мм. Папулы не приподняты над поверхностью неизмененной кожи, в центре их находится характерное западение (пупкообразное вдавление). Если освещать пораженную кожу сбоку, виден блеск. Скопления папул формируют бляшки небольших размеров, покрытые мелкими чешуйками.
Врач смазывает патологический очаг маслом и наблюдает точки белого цвета и переплетающиеся полосы. Этот симптом патогномоничен, он получил название симптома Уикхема.
Красный плоский лишай чаще всего располагается на своих излюбленных местах: коже запястий, сгибательных поверхностей предплечий, разгибательных поверхностей голеней, подмышечных ямок, паха, внутренней поверхности бедер. Появление элементов на волосистой части головы, ладонях, стопах нетипично.
Часто лишай поражает слизистые оболочки рта или половых органов. Небольшие папулы имеют склонность к слиянию и формированию «кружевных» узоров. Патологические очаги на языке отличаются неровными краями и белым оттенком. В редких случаях узелки обнаруживаются на стенках пищевода. Характерна положительная изоморфная реакция: новые папулы возникают в области расчесов.
Красный плоский лишай характеризуется стадийностью:
- Прогрессирование: отмечается феномен Кёбнера, появление новых узелков и бляшек.
- Регресс: усиливается шелушение, происходит рассасывание элементов. На их месте остаются гиперпигментированные зоны.
Значительно реже типичной формы встречаются и другие клинические разновидности заболевания:
- гипертрофическая;
- атрофическая;
- буллезная;
- монилиформная;
- кольцевидная;
- остроконечная;
- зостериформная;
- эрозивная;
- пигментная.
На слизистых оболочках помимо «кружевных» узоров могут возникать:
- эрозии и язвы;
- папулы;
- участки атрофии;
- буллы.
Подтверждение диагноза дают результаты биопсии, в которой врач видит колосовидный инфильтрат в дерме, акантоз, неравномерный гранулез.
Терапевтические мероприятия включают топическое нанесение кортикостероидных препаратов, применение антигистаминных средств и ретиноидов, светолечение. Необходимо удалить провоцирующие факторы: избегать аллергенов, при необходимости посетить стоматолога.
Основные отличия болезней:
- Псориатическая триада не выявляется, если у пациента красный плоский лишай.
- При псориазе нет пупкообразных вдавлений в центре папул, псориатические папулы округлой или овальной формы, при прогрессировании болезни они приподняты над поверхностью неповрежденной кожи.
- Для псориаза не характерен симптом Уикхема.
- Разная гистопатологическая картина.
- Псориаз редко встречается на слизистых оболочках и, наоборот, значительно чаще – на волосистой части головы, ладонно-подошвенных поверхностях.
Источник
ПСОРИАЗ (чешуйчатый лишай)
Этиология болезни неизвестна. Наиболее распространные теории его патогенеза – нейрогенная, наследственная, обменная, эндокринная, инфекционно – аллергическая, вирусная и др.
Клинические формы – вульгарный, экссудативный, пустулезный (Барбера и Цумбуша), псориатическая эритродермия (частичная, тотальная), артропатический.
Элементы сыпи – папулы (бляшки), чешуйки, чешуйко – корки, депигментированные или гиперпигментированные пятна.
Субъективные ощущения могут отсутствовать или беспокоить зуд, боль в суставах.
Локализация чаще на разгибательных поверхностях конечностей, волосистой части головы, туловище, ногти или любая.
Стадии болезни – прогрессирующая, стационарная, регресса.
Сезонность – летняя, зимняя, внесезонная.
Диагностические феномены:
псориатическая триада:
- · феномен стеаринового пятна
- · терминальной пленки
- · точечного кровотечения (Ауспитца), или кровяной росы (Полотебнова).
Феномен Кебнера – появление типичных псориатических высыпаний на месте повреждения кожи в среднем через 10-14 дней.
Поражение ногтей – деформация ногтевых пластинок с точечными вдавлениями, напоминающими наперсток – симптом Геллера. На ногтевых пластинках могут быть поперечные канавки – симптом Бо-Рейли. Деформация ногтей может напоминать когти птиц – псориатический онихогрифоз.
Клинико-морфологическая характеристика стадий псориаза
Характеристика стадий | Прогрессирующая | Стационарная | Регрессирующая |
Появление новых папул величина папул периферический рост папул краевой валик (зона роста) шелушение зона анемии вокруг папул (симптом Ядассона) псевдоатрофический ободок вокруг папул (симптом Воронова) зуд вторичные гипо- и гиперпигментации псориатическая триада изоморфная реакция (симптом Кебнера) | наблюдается постоянно мелкие наблюдается имеется в центре элементов имеется отсутствует часто отсутствуют получается легко, постоянно наблюдается | не бывает крупные не отмечается отсутствует по всей поверхности отсутствует имеется редко отсутствуют выражена нечетко не бывает | не появляются. бляшки распадаются на отдельные папулы различные не отмечается отсутствует по всей поверхности отсутствует отсутствует редко имеются выражена не на всех элементах не выявляется |
Дифференциальная диагностика – папулезный сифилид, парапсориаз, красный плоский лишай, розовый лишай, себорейная экзема, красная волчанка.
Признаки | Псориаз | Красный плоский лишай | Папулезный сифилид |
форма папул цвет консистенция склонность папул к периферическому росту шелушение излюбленная локализация длительность высыпаний диагностические симптомы | круглая, овальная ярко-красный мягкая имеется сплошное или в центре разгибательные поверхности конечностей, волосистая часть головы годы, месяцы триада Ауспитца, симптом Кебнера | полигональная розово-красный мягкая нет отсутствует сгибательные поверхности конечностей, слизистые полости рта и гениталий месяцы симптом Кебнера | круглая медно-красный плотноэластичная нет по периферии (воротничок Биетта) любая до 2 месяцев симптом Ядассона, положительные серологические реакции на сифилис |
Принципы лечения:
- · Общее – седативные, антигистаминные, гипосенсибилизирующие средства; препараты неспецифической иммунотерапии (алоэ, пирогенал, АТФ и др.), витамины группы А, В, С; гемодез в/венно капельно; кальцинированная аутокровь; лидаза, иммуномодуляторы (тактивин, декарис, метилурацил, спленин, экстракт плаценты, леакадин); ароматические ретиноиды (этретин), цитостатики, кортикостероиды и др.
- · Примечание: кортикостероидные препараты и цитостатики целесообразно назначать только при тяжелых формах псориаза с большой осторожностью, т.к. они в ряде случаев могут усугубить течение болезни.
- 221. местное – кератопластические мази и кремы (2%-5% салициловая мазь), глюкокортикоидные мази и др.
- 222. физиотерапевтическое – УФО, ПУВа – терапия, гидротерапия
- 223. санаторно – курортное лечение – Сочи, Мацеста, Кисловодск, Нафталан, Пятигорск, Южный берег Крыма и др.
Прогноз – для жизни благоприятный.
Красный плоский лишай
Этиология болезни неизвестна. Наиболее распрострастраненная теория его патогенеза – нейрогенная, инфекционно-аллергическая, вирусная, эндокринно-обменная, наследственная.
Излюбленная локализация – сгибательная поверхность предплечий, туловище, передняя поверхность голеней, слизистая полости рта, половые органы.
Элементы сыпи – папулы, гиперпигментированные пятна.
Клинические признаки – цвет папул розово-красный, форма – полигональгная, в центре пупкообразное вдавление, восковидный блеск, сетка Уикхема, положительный феномен Кебнера.
Субъективные ощущения – зуд различной интенсивности.
Патогистологические изменения – акантоз, гиперкератоз, неравномерное утолщение зернистого слоя (гипергранулез), папилломатоз, лимфоцитарный инфильтрат.
Дифференциальный диагноз – псориаз, вторичный сифилис, розовый лишай, почесуха, нейродермит, экзема, туберкулоидная форма лепры, парапсориаз, чесотка.
Атипичные формы – бородавчатая, атрофическая, пемфигоидная, остроконечная, кольцевидная, линейная, зостериформная, пигментная, инфильтративно – язвенная.
Принципы лечения:
- 224. общее – гипосенсибилизирующие средства, антигистаминные (Н1 – блокаторы), витамины А и его производные, Е, производные хинолина (делагил, плаквинил, пресоцил по 0,25 2 раза в день), кортикостероиды, седативные средства, иммунотерапия с применением экзогенных интерферонов (реаферон, интерлос) и интерфероногенов (неовир, ридостин), гипнотерапия, электросон
- 225. местное – глюкокортикоидные мази, орошение хлорэтилом, обкалывание суспензией гидрокортизона, диатермокоагуляция
- 226. санаторно – курортное лечение – Пятигорск, Кемери, Цхалтубо, Сочи Мацеста, Серноводск и др.
Прогноз – выздоровление, хроническое течение.
Розовый лишай Жибера
Этиология – вирусная, инфекционно – аллергическая.
Локализация – у взрослых преимущественно на боковых поверхностях грудной клетки, шеи, спины, у детей локализация может быть на лице, волосистой части головы.
Сезонность – весна и осень, после простудных заболеваний, ангины. Элементы сыпи – отечные пятна, папулы, волдыри.
Клиника. Высыпаниям может предшествовать повышение температуры тела, недомогание, боли в суставах. Появляется округлое или овальное пятно розово-желтого цвета («материнская» бляшка). Расположение сыпи по линиям натяжения кожи (Лангера), центр запавший с шелушением по типу «смятой папиросной бумаги».
Субъективные ощущения – зуд различной интенсивности.
Патогистология – в эпидермисе явления спонгиоза, акантоза, паракератоза.
Дифференциальный диагноз – токсикодермия, псориаз, парапсориаз, красный плоский лишай, себореиды, поверхностная трихофития, микроспория, вторичный сифилис, отрубевидный лишай.
Принципы лечения: общее – гипосенсибилизирующие, антигистаминные средства, витамины группы В, С; антибиотики широкого спектра действия.
Местное – взбалтываемые взвеси, пасты, мази.
Примечание: запрещается мытье кожи с мылом и мочалкой в течение первых 4-6 недель болезни.
Прогноз – выздоровление через 7-8 недель. Вырабатывается иммунитет к болезни на 8-10 лет.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ:
- 1. Перечислите клинические формы и стадии псориаза.
- 2. Какие патогистологические изменения кожи лежат в основе триады феноменов при псориазе?
- 3. Укажите признаки, характерные для прогрессирующей и стационарной стадий псориаза.
- 4. Проведите дифференциальный диагноз псориаза с красным плоским лишаем и сифилисом.
- 5. Перечислите принципы лечения псориаза.
- 6. Назовите атипичные формы красного плоского лишая.
- 7. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать красный плоский лишай?
- 8. Перечислите характерные клинические проявления красного плоского лишая.
- 9. Как проявляется изоморфная реакция Кебнера?
- 10. Какие клинические признаки розового лишая?
Ситуационные задачи:
№ 1
Больная 30 лет, предъявляет жалобы на появление высыпаний, сопровождающихся интенсивным зудом. Считает себя больной в течение 10 дней. Причину появления сыпи указать не может. Принимала димедрол, но эффекта от лечения не отмечала. Объективно: на коже сгибательных поверхностей предплечий, голеней определяются мелкие папулезные элементы розово – красного цвета, на голенях с цианотичным оттенком. Форма папул полигональная, в центре пупковидное вдавление. На некоторых элементах видна сеточка из белых точек и полосок.
- 1. Ваш предположительный диагноз
- 2. С какими болезнями необходимо провести дифференциальную диагностику ?
- 3. Где еще могут локализоваться высыпания при этом дерматозе ?
- 4. Какое лечение назначить больной?
№ 2
Больной 18 лет. Жалуется на появление сыпи, сопровождающейся умеренным зудом. Болен в течение 3-х недель, когда после переохлаждения на коже груди заметил одно пятно. После мытья в душе через несколько дней появилась обильная сыпь на других участках кожи. Не лечился. Объективно: на коже передней стенки грудной клетки имеется округлое пятно красного цвета размером 2х4 см с явлениями шелушения. На коже туловища, шеи, верхних конечностей, бедер определяется множественная сыпь в виде овальных и неправильной формы пятен розового цвета размером до 2-х см в диаметре. Пятна располагаются по линиям натяжения кожи, в центре которых кожа имеет вид смятой папиросной бумаги, шелушение.
- 1. Ваш предположительный диагноз
- 2. С какими болезнями надо провести дифференциальную диагностику?
- 3. Назначьте лечение.
№ 3
У 9 летнего ребенка при профосмотре обнаружены на задней поверхности верхних конечностей, волосистой части головы и туловища множественные папулы красноватого цвета, с четкими границами, вся поверхность которых покрыта чешуе – корками. Зуд отсутствует.
- 1. Ваш предположительный диагноз
- 2. Какие дополнительные исследования следует провести для постановки окончательного диагноза ?
- 3. Проведите дифференциальную диагностику
- 4. Назначьте общее и местное лечение
№ 4
Больной 16 лет, предъявляет жалобы на высыпания в области волосистой части головы и поражение ногтей. Безуспешно лечился у районного дерматолога. Заметил поражения 2 года тому назад. Кожной болезнью страдает отец. Объективно: на коже затылочной области волосистой части головы имеются две бляшки диаметром около 5 см., инфильтрированы, с четкими границами, шелушением по всей поверхности. Ногтевые пластинки кистей тусклые, с наличием продольных и поперечных исчерченностей, в центре пластинок точечные в виде наперстка вдавления.
- 1. Ваш предположительный диагноз
- 2. Какие исследования необходимо провести для постановки окончательного диагноза?
№ 5
К Вам обратился больной 23-лет с жалобами на наличие зудящих высыпаний на коже туловища, предплечий и голеней. Высыпания представлены мелкими плоскими, блестящими, полигональной формы папулами с вдавлением в центре. При гистологическом исследовании выявлен очаговый гранулез.
1. Ваш диагноз
№ 6
Больной жалуется на обильную яркую сыпь, сопровождающуюся зудом. Заболел неделю тому назад, когда впервые после мытья заметил на груди большое пятно красного цвета. Продолжал ежедневно принимать душ. Появились мелкие яркие высыпания на коже туловища и конечностей. Объективно: сыпь представлена единичными крупными пятнами желтовато – розового цвета в центре и розовыми по периферии, сходными с медальонами, и множественными эритематозными пятнами небольшой величины, покрытыми чешуйками.
- 1. О каком заболевании можно думать?
- 2. Нужны ли дополнительные методы обследования?
№ 7
При осмотре у мужчины 20 лет на коже туловища, преимущественно на боковых поверхностях грудной клетки и на животе обнаружена рассеянная папулезная сыпь. Все папулы примерно одного размера, розовато-буроватого цвета. Поверхность папул блестящая, по периферии некоторых из них имеется узкий бордюр шелушения. Субъективных ощущений нет.
- 1. Ваш предположительный диагноз
- 2. Что необходимо сделать для уточнения диагноза?
№ 8
Больному поставили предварительный диагноз – распространенный эксcудативный псориаз, прогрессирующая стадия.
1. На основании каких признаков данному пациенту можно поставить окончательный диагноз?
№ 9
Ребенок 10 лет. После острой респираторной инфекции 3 недели тому назад появились на коже и слизистых полости рта высыпания, зуд отсутствует. Объективно: на коже сгибательных поверхностей верхних конечностей, живота, груди желтовато – красного цвета папулы с блеском и вдавлением в центре. На слизистых щек сероватого цвета милиарные папулы в виде сеточки.
1. Укажите диагноз и методы лечения.
№ 10
У больного диагностирован распространенный вульгарный псориаз, стационарная стадия, летняя форма.
1. В каком санатории и в какой период года показано ему лечение?
Тесты:
1. Клинические формы псориаза:
а. экзематозная
б. вульгарная
в. артропатическая
в. пустулезная
2. Гистопатологические изменения при псориазе:
а. паракератоз
б. акантолизис
в. акантоз
г. вегетация
3. При псориазе поражаются:
а. ногти
б. суставы
в. волосы
г. сердечно-сосудистая система
4. «Псориатическая триада» включает:
а. симптом «точечного кровотечения»
б. симптом стеаринового пятна
в. симптом облатки
г. симптом терминальной пленки
5. Для прогрессирующей стадии псориаза характерны:
а. крупные папулы
б. реакция Кебнера
в. шелушение в центре
г. воротничок Воронова
6. В развитии псориаза играют роль факторы:
а. наследственный
б. нервно-эндокринный
в. дефицит железа
г. обменный
7. В прогрессирующей стадии целесообразно не назначать:
а. общее УФО
б. седативные средства
в. стимулирующие средства
г. витамины
8. При красном плоском лишае первичный элемент:
а. пузырь
б. волдырь
в. папула
г. пустула
9. Что поражается при красном плоском лишае:
а. ногти
б. слизистые
в. сердечно – сосудистая система
г. волосы
10. Клинические проявления красного плоского лишая:
а. шелушение
б. сетка Уикхема
в. пупковидное вдавление
г. блеск
11. Диагностические феномены красного плоского лишая:
а. Кебнера
б. яблочного желе
в. Ядассона
г. Уикхема
12. При розовом лишае первичный элемент:
а. бугорок
б. папула
в. пятно
г. везикула
13. Розовый лишай локализуется преимущественно на:
а. волосистой части головы
б. голенях
в. туловище
г. стопах
14. Для лечения розового лишая целесообразно назначать:
а. гипосенсибилизирующую терапию
б. гормоны
в. противогрибковые антибиотики
г. лидазу
Источник