Барьерные свойства кожи и базовый уход инновации в теории и практике

Е.Р. АРАВИЙСКАЯ, Е.В. СОКОЛОВСКИЙ

В последние годы в дерматологии и косметологии большое значение придается барьерным свойствам кожи, а также базовому уходу как за пораженной. так и за здоровой кожей. Это связано, с одной стороны, со стремительным развитием науки. С другой стороны, повышенный интерес к данной проблематике обусловлен постоянным появлением на рынке новых очищающих и увлажняющих средств. В настоящем обзоре освещаются представления о барьерных свойствах кожи, основанные на последних научных данных, сведения об их нарушении и принципах коррекции при различных состояниях.

Современные представления о барьерных свойствах кожи

Кожа — особый орган, выполняющий множество функций (защитная, рецепторная, обменная и др.). Одной из значимых является функция барьера. Именно кожа обеспечивает многоступенчатую систему защиты организма от обезвоживания. К настоящему времени накоплены важные сведения о барьерных свойствах кожи и структурах, их обеспечивающих.

Существенную роль в формировании барьерных свойств кожи играют роговой слой и его состояние. С этой точки зрения особую значимость имеют следующие ключевые процессы: кератинизаиия. синтез высокоспециализированных межклеточных липидов, образование натурального увлажняющего фактора, десквамация.

Адекватная кератинизсщия, или формирование роговых чешуек из наиболее зрелых кератиноцитов, важна для поддержания гомеостаза. Известно, что в норме в клетках эпителия процесс кератинизации регулируется особым белком, филаггрином. Филаггрин способствует агрегации отдельных разрозненных филаментов, составляющих цитоскелет, в единый комплекс (от англ. Flllaggrin, filament aggregating protein — протеин, способствующий агрегации филаментов). Результатом этого является формирование постклеточных структур, не имеющих органелл. богатых белком, и носящих название корнеоцитов. Роговой слой не случайно называют слоем «мертвых клеток», так как они не принимают участия в синтезе новых белков и не реагируют на различные сигнальные молекулы. Корнеоциты имеют форму шестиугольников, они плотно прилегают друг к другу и соединены корнеосомами. Такая компактная укладка обеспечивает механическую прочность рогового слоя. Детальное изучение строения рогового слоя позволило сравнить его с кирпичной стеной (brick and mortar по P. Elias, 1981), в которой роль кирпичей выполняют кератиноциты, а роль цемента — высокоспециализированные межклеточные липиды.

Барьерные свойства рогового слоя обеспечиваются также особой структурой — так называемым «конвертом» ороговевших клеток («cornified cell envelope»). Этот конверт окружает кератиноциты нерастворимым белковым слоем, толщина которого составляет 10 нм. В его состав входят такие протеины, как лорикрин, инволюкрин, полипептиды, богатые пролином, десмоплакин и периплакин. Дефекты в составе «конверта», а также нарушения барьерных свойств кожи регистрируют при некоторых генодерматозах, ассоциированных с нарушением кератинизации, в частности при ламеллярном ихтиозе и синдроме Vohwinkel.

Cuнтез высокоспециализированных межклеточных липидов осуществляется в особых секреторных органеллах зернистых кератиноцитов — ламеллярных тельцах. К ним относят три основных класса: керамиды, холестерол и жирные кислоты. Небольшую долю (до 15%) составляют эфиры холестерола и триглицериды.

Керамиды составляют в среднем 50% от всех липидов рогового слоя. К настоящему времени идентифицировано 9 классов свободных керамидов и 2 класса керамидов, которые ковалентно связаны с поверхностью корнеоцитов.

Холестерол составляет 25% от всех липидов рогового слоя. Он может абсорбироваться базальными кератиноцитами из сосудов микроциркуляторного русла, но большая часть синтезируется в кератиноцитах из ацетата холестерола. Известно, что синтез холестерола усиливается при нарушении барьерных свойств кожи.

Доля жирных кислот в липидах рогового слоя составляет около 15%. В коже находятся свободные жирные кислоты (например, пальмитиновая, стеариновая, олеиновая, линоленовая), а также жирные кислоты, связанные с триглицеридами, керамидами. гликосилкерамидами и фосфолипидами. Их метаболизм регулируется рядом энзимов (ацетил-кофермент А-кокарбоксилаза, синтетаза жирных кислот и др.). Нарушение барьерных функций эпидермиса индуцирует выработку мРНК и активизацию указанных энзимов. В результате запускается синтез жирных кислот de novo.

Высокоспециализированные липиды рогового слоя характеризуются уникальной организацией — они образуют билипидные прослойки между корнеоцитами. Детальное изучение состава и характера билипидного матрикса привело ученых к созданию сначала модели «решетки» по P. Wertz и D. Downing (1978)Ю а затем — «сэндвича» по A. Rawlings (2003). В результате были кристаллические фазы, обеспечивающие каркас билипидной структуры, и более полярная гидрофильная фаза, находящаяся между двумя кристаллическими.

Указанные липиды формируют основной барьер для воды, препятствуя тем самым трансэпидермальной потере воды (ТЭПВ, или transepidermal water loss, TEWL). Они также играют роль особого межклеточного цементирующего вещества, дающего прочность сцепления структур рогового слоя и обеспечивающего целостность кожи. Кроме того, высокоспециализированные липиды рогового слоя предупреждают проникновение через кожу водорас творимых веществ.

Известно, что состав липидов весьма вариабелен в популяции и зависит от расы, сопутствующих соматических заболеваний, возраста, окружающей среды и ряда других факторов. Выявлено, что количество липидов в роговом слое определяет барьерные функции кожи в различных анатомических локализациях. Так, роговой слой в области ладоней и подошв характеризуется малым количеством липидов, а в области кожи лица — достаточно большим. Исследования проницаемости указанных участков кожи выявили, что кожа ладоней и подошв хорошо проницаема для водорастворимых субстанций (например, некоторые соединения никеля) и слабопроницаема для липофильных. Напротив, кожа на лице характеризуется низкими константами проницаемости для водорастворимых веществ и высокими — для липидов.

Показано также, что количественные и качественные нарушения липидов приводят к изменению процессов кератинизации, удержания воды в коже и проницаемости кожи. Изменения содержания и соотношения липидов выявлены при многих дерматозах, в частности при атопическом дерматите, акне, псориазе, наследственном и приобретенном ихтиозе и других заболеваниях. Это явилось веским основанием для разработки рекомендаций по адекватному базовому уходу за кожей таких пациентов.

Образование натурального увлажняющего фактора также относится к системе поддержания гомеостаза в структурах кожи. Известно, что натуральный увлажняющий фактор (natural moisturizing factor, NMF) вырабатывается в роговом слое из филаггрина корнеоцитов. В процессе метаболизма филаггри- на аминокислоты гистидин, глутамин и аргинин, входящие в его состав, трансформируются в транс-уроканиновую и пирролидонкарбоксиловую кисло ты, а также цитруллин. Именно эти вещества и образуют NMF. они способны регулировать содержание воды в роговом слое за счет своей гидрофильности. Производители косметических средств включают в увлажняющие продукты вещества, соответствующие NMF: пирролидонкарбоксиловую кислоту, мочевину (до 5—10%), лимонную кислоту и другие ингредиенты.

Процесс десквамации представляет собой энзимную деградацию корнеодесмосом, соединяющих постклеточные структуры рогового слоя. Он регулируется системой гидролитических энзимов и заключается в равномерном отделении корнеоцитов с поверхности рогового слоя. Установлено, что активность энзимов коррелирует с содержанием воды в роговом слое. Так, активность энзимов резко снижается при недостаточной увлажненности кожи, что приводит к неполному и неравномерному отделению роговых чешуек с поверхности кожи. Темп десквамации регулируется также керамидами.

Говоря о барьерных свойствах кожи, нельзя не упомянуть роль керамидов в обеспечении защиты ее поверхности от микроорганизмов (так называемый «антимикробный» эффект). Известно также, что высокой активностью в отношении бактерий, грибов и вирусов обладают факторы врожденного иммунитета — так называемые антимикробные пептиды (AMPs). Они представлены в основном ẞ-дефенсинами, известными своей активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, Candida albicans и грибов, а также кателецидином, или LL-37, известным своей проти вовирусной активностью.

Основные механизмы восстановления барьерных свойств кожи

В практике дерматовенеролога и косметолога нередко встречаются случаи опосредованного нарушения барьерных свойств кожи у пациентов. Так, к временному нарушению барьерных свойств кожи может приводить наружное применение препаратов и средств, содержащих витамин А и его аналоги, различные кислоты, а также спирты. Аналогичный эффект вызывают химический и механический пилинги, ряд лазерных технологий, а также вапоризация, дезинкрустация, броссаж и некоторые другие процедуры. Описаны изменения липидного матрикса при сезонном и старческом ксерозе, а также при фотостарении. Кроме того, барьерные свойства кожи существенно изменяются на фоне системного приема изотретиноина. В связи с этим крайне важно знание механизмов репарации кожного барьера и способов их оптимизации.

Острое нарушение эпидермального барьера инициирует серию репаративных механизмов, что приводит к быстрому восстановлению нормальной проницаемости рогового слоя. Буквально в течение первых часов после повреждения происходит высвобождение уже синтезированных липидов из ламеллярных телец поверхностных рядов клеток зернистого слоя, а в дальнейшем ускоряются их синтез и пролиферация базальных кератиноцитов. В среднем у человека этот процесс занимает до 72 ч. Деятельность клеток, участвующих в восстановительном процессе, координируется с помощью цитокинов, поэтому при повреждении барьеров кожи их секреция ускоряется. Эти реакции поначалу носят адаптивный характер и в конечном итоге приводят к полному восстановлению барьерных свойств кожи. Вместе с тем, если повреждение барьера велико или оно часто повторяется, появляется риск развития гиперплазии эпидермиса и воспаления.

Установлено, что скорость восстановления барьеров кожи существенно замедляется при ношении окклюзионной повязки в области повреждения. Это объясняется тем, что репарация запускается в результате увеличения ТЭПВ. Как только ТЭПВ снижается, синтез высокоспециализированных липидов ингибируется. Данный факт следует учитывать при выборе повязок после проведения инвазивных косметологических и хирургических манипуляций.

Большой интерес представляют сведения о «градиенте» ионов кальция в эпидермисе. Так, было продемонстрировано, что концентрация кальция на растает в клетках эпидермиса от базального к зернистому слою, а в роговом слое кальций отсутствует. Повреждение барьера кожи ведет к появлению кальция в роговом слое и исчезновению градиента его концентрации в эпидермисе. При этом исчезновение градиента кальция стимулирует ламеллярные тельца клеток зернистого слоя к продукции высокоспециализированных липидов. Было продемонстрировано также, что введение в наружные средства кальция замедляет секреторные процессы в ламеллярных тельцах, а следовательно, и восстановление проницаемости рогового слоя. В то же время уменьшение концентрации кальция в зернистом слое при ионофорезе в условиях эксперимента стимулирует ламеллярные тельца даже при неизме ненных барьерных свойствах рогового слоя. В целом же исследования роли нарушений состояния макро- и микроэлементов в эпидермисе, равно как и целесообразности включения некоторых из них (например, магния, цинка, меди и др.) в состав наружных средств, представляются перспективными на правлениями современной дерматологии.

Понятие базового ухода за кожей

Базовый уход за кожей играет существенную роль как у здоровых лиц. так и у пациентов с различными дерматозами. Кроме того, считается важным применение внутрь различных нутриентов, способствующих поддержанию или восстановлению барьеров кожи. К наиболее популярным относят линолевую кислоту, полиненасьпценные жирные кислоты и другие агенты. Современный уход за любым типом кожи должен включать два основных компонента: бережное очищение и адекватное увлажнение.

Очищение кожи может достигаться с помощью различных детергентов: анионных, катионных, амфотерных и неионных. Наиболее перспективными детергентами являются неионные: эфиры и мицеллы жирных кислот, сапонин, эфиры сорбитана, изотионат кокоила и др. Известно, что использование моющих средств и эмульсий, содержащих неионные детергенты, является важной профилактикой ТЭПВ, а также избыточной проницаемости кожи для аллергенов. Например, показано, что непереносимость некоторых увлажняющих средств, содержащих ретинола пальмитат, была непосредственно связана с качеством очистителя, используемого пациентами до нанесения увлажняющего средства.

Дискутируется частота использования воды для очищения как больной, так и здоровой кожи. В исследовании С. Chiang и L. Eichefield (2009) было продемонстрировано, что у больных атопическим дерматитом гидратация рогового слоя уменьшена. Мытье без последующего увлажнения кожи резко снижало параметры ее увлажненности, вместе с тем увлажнение без предшествующего очищения с помощью воды существенно увеличивало содержание воды в роговом слое. В последние годы предпочтение отдают средствам, способным очищать кожу без применения воды, которая может усиливать проницаемость рогового слоя. В частности, новая гамма средств для базового ухода за кожей «Физиогель» включает средство для глубокого очищения кожи лица. В состав этого средства включен изотионат кокоила, относящийся к неионным детергентам, а анионные детергенты отсутствуют. Средство для глубокого очищения кожи лица «Физиогель» может использоваться для очищения и демакияжа кожи без воды и показано для лиц с чувствительной, дегидратированной кожей, пациентов с атопическим дерматитом, ретиноидным дерматитом и другими дерматозами.

Таким образом, наиболее важной задачей в настоящее время является подбор современных детергентов, способных обеспечить оптимальную очистку кожи, не повреждая липиды рогового слоя. Вторым этапом ухода за кожей является ее адекватное увлажнение. В настоящее время выделяют три группы веществ, оказывающих увлажняющее действие: вещества, обеспечивающие прямое увлажнение, вещества, образующие пленку, и кератолитические средства.

Важной задачей для производителей средств для базового ухода является создание средств, содержащих вещества, максимально соответствующие липидам кожи. Обычно в их состав активно включают увлажнители и пленкообразующие вещества, а также новые синтезированные молекулы, максимально соответствующие липидам кожи.

Кроме того, в последние годы стали широко применять новые технологии изготовления наружных средств. К наиболее перспективным относят технологию «двойного эмульгирования», липосомальные технологии, технологию микронизации, а также технологию «дерма-мембранной структуры». В частности, новый крем из гаммы средств «Физиогель» изготавливается по технологии «дерма-мембранной структуры», являющейся разработкой компании Stiefel 2000 г. Она представляет собой особую запатентованную технологию смешивания ингредиентов, заключающуюся в серии процедур гомогенизации компонентов основы под высоким давлением, которая возможна только в условиях высокотехнологичного производства.

В состав средства включены липиды растительного происхождения, наиболее адаптированные для кожи человека: триглицериды, холестерол, фосфолипиды, свободные жирные кислоты, сквалены и керамиды. Благодаря этому полученная эмульсия имеет так называемую «ламеллярную» структуру, максимально соот ветствующую по дисперсности и составу естественному липидному матриксу, что обеспечивает глубокое проникновение средства в роговой слой и не требует включения дополнительных эмульгаторов, способных вызывать эффект «вымывания собственных липидов». Клинические исследования крема «Физиогель» у пациентов с атопическим дерматитом продемонстрировали его хорошую переносимость и клиническую эффективность, а также достоверное улучшение показателей увлажненности кожи.

В заключение следует подчеркнуть, что к настоящему времени накоплено большое количество данных о барьерных свойствах кожи и структурах, их обеспечивающих. Базовый уход за кожей играет существенную роль как у здоровых лиц, так и у пациентов с различными дерматозами. Инновационная гамма «Физиогель» может быть рекомендована для лечебного ухода лицам с признаками нарушения барьерных свойств кожи различного происхождения.

Следует еще раз напомнить о важности комплексного и аналитического подхода к пациенту, имеющему признаки нарушения барьерных свойств кожи.

Другие статьи:

Себорейный дерматит

Меланоцитарные невусы у больных псориазом: результаты исследования с использованием метода дерматоскопии

Базально-клеточный рак кожи: эпидемиология, этиология, патогенез, клиническая картина.

Источник

Кожа человека выполняет множество жизненно важных функций. Это основной орган, осуществляющий контакт с внешней средой, обеспечивающий барьер, что позволяет организму сохранять гомеостаз и предотвратить обезвоживание. Существенную роль в формировании барьерных свойств кожи играет эпидермальный барьер — это собирательное понятие, характеризующее роговой слой, его состояние и происходящие в нем процессы кератинизации, синтез высокоспециализированных межклеточных липидов, образование натурального увлажняющего фактора, десквамацию [1]. Осуществление барьерных функций кожи в целом обеспечивается посредством многочисленных кооперативных взаимодействий различных структур эпидермиса, дермы, клеток местного иммунологического надзора, экскреторной функцией сальных и потовых желез и т. д. [2].

Особое патогенетическое значение имеет понимание дермальных изменений, происходящих в эпидермисе пациентов, страдающих дерматозами, в основе которых лежат воспалительные и десквамативные процессы, происходящие в эпидермисе.

В еще большей степени это касается детей первых лет жизни, имеющих ряд анатомо-конституциональных особенностей строения кожи, обусловливающих незрелость эпидермальных и дермальных барьерных структур. Среди них: нежный и рыхлый эпидермис, тонкая базальная мембрана, нейтральная или слабощелочная рН, повышенная проницаемость эндотелия сосудов, высокая резорбционная способность жирорастворимых веществ и ряд других.

Как упоминалось выше, одно из ведущих мест среди защитных барьеров эпидермиса в настоящее время отводят роговому слою. Ранее считалось, что роговой слой это отмершие участки кожи с аморфной массой кератиновых нитей, исследования последних лет показали, что это живая, динамичная и очень активная ткань с выраженным метаболизмом липидов в межкератиноцитарном матриксе, таких как церамиды, гликосилкерамиды, свободные сфингоидные основания, холестерол и его сульфаты, жирные кислоты, фосфолипиды, некоторые другие, а также упорядоченной структурой и движением кератиноцитов [3–5]. Известно, что процессы естественной кератинизации в эпителиальных клетках обеспечиваются белком филаггрином, осуществляющим агрегацию филаментов — компонентов цитоскелета. В результате этого процесса формируются постклеточные белковые структуры, в которых отсутствуют органеллы — корнеоциты. «Мертвыми» эти клетки считают потому, что они не синтезируют белки и не реагируют на влияния различных сигнальных молекул [2].

Двойные ковалентные связи жирных кислот прочно, подобно «цементу», скрепляют липидные пласты между собой и с роговыми «кирпичиками» корнеоцитов, образуя подобие кирпичной кладки, тем самым обеспечивается механическая прочность рогового слоя. Важно отметить также тот факт, что высокоспециализированные липиды рогового слоя образуют биполярную прослойку между кератиноцитами таким образом, что более полярная гидрофильная фаза располагается между двумя кристаллическими, наподобие «сэндвича» по A. Rawlings, 2003 [2].

Указанная структура позволяет препятствовать трансэпидермальной потере воды, проникновению через кожу водорастворимых веществ и обеспечивает целостность кожи.

В обеспечении надежности эпидермального барьера также важное значение имеет наличие на его поверхности водно-липидной мантии Маркионини, являющейся смесью кожного сала, секрета эккринных потовых желез и церамидов рогового слоя [3, 6]. Эмульгирование кожного сала происходит благодаря гидрофильным высокомолекулярным спиртам и холестеролу, входящему в его состав. При этом на поверхности кожного покрова создается слабокислый рН (4,5–5,5). Благодаря такому составу данная водно-липидная эмульсионная пленка выполняет ряд уникальных функций:

поддержание нормальной эластичности кожи, препятствие ее пересушиванию;
поддержание постоянной температуры тела (за счет изменений ее физического состава);
нейтрализация щелочей органическими жирными кислотами, поддержание постоянного слабокислого pH;
подавление размножения микроорганизмов благодаря свободным низшим жирным кислотам кожного сала;
один из путей экскреции продуктов метаболизма, лекарственных и токсических веществ.

Таким образом, сложная динамическая система межклеточных взаимодействий и межкератиноцитарного обмена липидов создает стойкий, малопроницаемый эпидермальный барьер, надежно защищающий от воздействия факторов внешней среды, а также предотвращающий от трансэпидермальной потери влаги.

Одним из частых клинических проявлений многих кожных болезней, например, таких как ихтиоз, кератодермии, атопический дерматит, экзема, псориаз, хейлит, болезнь Дарье, болезнь Девержи и др., является сухость кожи следствие изменения соотношения и содержания липидов [4].

Сухая кожа — это истонченная кожа с шелушением и/или мелкими трещинами и субъективным ощущением стягивания. Причинами сухости, как правило, являются дегидратация рогового слоя и нарушения кератинизации, свидетельствующие о нарушении барьерной функции кожи. В некоторых случаях нарушение проницаемости является первичным патогенетическим звеном, влекущим за собой комплекс патологических изменений, в других случаях нарушение барьерной функции рогового слоя ухудшает течение уже существующих заболеваний [6]. В последнее время все большее число исследователей доказывают, что во многих случаях в развитии воспаления и гиперплазии эпидермиса существенную роль играют цитокины, вырабатываемые самими кератиноцитами при повреждении эпидермального барьера. Установлено, что сразу после повреждения рогового слоя повышается концентрация интерлейкина-1α (ИЛ-1α), фактора некроза опухоли α, которые действуют по сигнальному механизму: каждая сигнальная молекула способна стимулировать выработку других сигнальных молекул с различными функциями, которые в свою очередь побуждают клетки к секреции новых биологически активных веществ [6, 7].

При повреждении рогового слоя в эпидермисе разворачивается ответная реакция, направленная на восстановление его липидных структур. Если восстановление происходит недостаточно быстро, то клетки эпидермиса подвергаются массированной атаке со стороны микроорганизмов и токсинов, в процессе которой поврежденные кератиноциты начинают секретировать цитокины, запускающие воспалительную реакцию. Воспаление всегда сопровождается продукцией свободных радикалов, что приводит к дальнейшему повреждению клеток эпидермиса, которые уже не могут обеспечить полное восстановление липидного барьера, поэтому эпидермис постепенно обезвоживается. Кожа становится сухой, шелушащейся и воспаленной.

Наиболее распространенным заболеванием кожи в детской дерматологической практике является атопический дерматит [8]. Нарушения барьерных свойств кожи при этом дерматозе связаны со сложными и многогранными процессами, протекающими в эпидермисе. Так, в роговом слое отмечается снижение уровня свободных церамидов, в частности С1?линолеата, который играет важную роль в формировании билипидного слоя и которому принадлежит особо важная роль в защитном механизме при повторном раздражении. Именно с его недостатком связывают предрасположенность кожи к экзематозным реакциям под воздействием различных ирритантов. Отмечается повышение активности фермента сфингомиелиназы, свободных жирных кислот, сфингозина, фосфатидилхолина, на которые в значительной степени влияют рН и осмотическое давление [2, 6]. Все это в значительной степени изменяет нормальную регуляцию метаболизма липидов, гидролитическую деградацию корнеодесмосом при терминальном разъединении роговых клеток и высвобождение кератиноцитами ИЛ-1α, активирующего ответ эпидермиса на внешние раздражители. Кроме того, имеются данные о дефиците филаггрина у пациентов, страдающих атопическим дерматитом. В процессе деградации этого белка образуется натуральный увлажняющий фактор (natural moisturizing factor, NMF): высвобождающиеся аминокислоты, которые в норме создают высокое осмотическое давление в клетке, осуществляют приток воды в корнеоциты по градиенту концентраций, делая роговые чешуйки упругими. В свою очередь, обезвоживание эпидермиса стимулирует выброс провоспалительных цитокинов, способствуя формированию кожных патологических реакций [4, 7].

Указанные изменения приводят к формированию атопического ксероза, снижению барьерных функций кожи, проявляющемуся агрессией различных микробных агентов, играющих важную роль в хронизации воспаления, носящего атопический или неатопический характер. Сегодня общеизвестным является тот факт, что практически в 100% случаев кожный покров больных атопическим дерматитом колонизирован штаммами золотистого стафилококка, он высеивается как с пораженных, так и с непораженных участков кожи. При этом клинические признаки инфекционного процесса на коже нередко отсутствуют [8, 9].

Колонизация золотистого стафилококка возможна вследствие наличия на клеточной стенке бактерий — рецепторов-адгезинов к ламинину и фибронектину эпидермиса, формирования фолликулярных структур между клетками золотистого стафилококка и корнеоцитами, что приводит к формированию бактериальной биопленки, участвующей в адгезии стафилококка [10]. Также колонизация стафилококка возможна вследствие снижения экспрессии факторов врожденного иммунитета в коже, в частности антимикробных пептидов — дефензинов и кателицидина.

Кроме стафилококка, при атопическом дерматите высеваются и другие микроорганизмы, среди которых наиболее часто встречается стрептококк. Зачастую в очагах поражения обнаруживается микст-инфекция.

Нарушения барьерных свойств кожи также наблюдаются и у пациентов с псориазом. Эти изменения происходят вследствие снижения концентрации свободных и связанных церамидов: C3b, C5 и церамидов В соответственно. Вместе с тем отмечается снижение уровня экспрессии свободных церамидов — C2, C3a и C4; кислот — гидроксикислот, жирных кислот (олеатов и линолеатов, ковалентно связанных с корнеоцитами). Совокупность указанных трансформаций приводит к изменениям сцепления корнеоцитов и нарушениям десквамации.

Особенностями нарушений барьерных свойств кожи при ихтиозе являются снижения уровней свободных церамидов: C3b, C5 и уровня сфингозина, на фоне повышенной концентрации свободных церамидов — C2, C3a и C4. Результатом этих процессов является формирование ретенционного гиперкератоза [3].

Кроме того, нарушения эпидермального барьера у детей, страдающих воспалительными дерматозами, вызывают многочисленные внешние воздействия, приводящие к повреждению, в том числе этому способствуют расчесы, травмы, различные аллергены и ирританты, вторичная инфекция, а зачастую и неправильный уход за кожей [1, 4]. Нарушают, в известной степени, барьерные свойства кожи и беспорядочное использование больными наружных лечебных и косметических средств. В особенности это касается так часто применяемых глюкокортикостероидных лекарственных препаратов, которые вызывают изменения липидного барьера кожи.

Целью наружной терапии воспалительных и десквамативных дерматозов и состояний кожи в детском возрасте являются купирование воспаления и зуда путем назначения противовоспалительных средств, восстановление водно-липидного слоя и повышение барьерной функции кожи посредством использования смягчающих питательных средств. Важен также и последующий адекватный уход за кожей путем назначения очищающих и увлажняющих средств, позволяющих адекватно реабилитировать пациентов и пролонгировать ремиссию [11].

Для проведения рациональной наружной терапии необходимо оценивать характер и локализацию морфологических изменений кожи, выбрать лекарственное средство, учитывая механизмы его действия, подобрать адекватную лекарственную форму в зависимости от активности воспалительного процесса, выраженности клинической симптоматики нарушений барьерных свойств кожи.

В качестве современных средств увлажнения кожи используют различные лечебные косметические формы. Одни из них — средства непосредственного увлажнения — хумиктанты. В их основе натуральные увлажняющие факторы (пирролидонкарболовая кислота, мочевина, производные молочной кислоты), липосомы, полиолы, полисахариды, макромолекулы (хондроитинсульфаты, полисахариды, коллаген, эластин, др.). Средства, препятствующие потере воды, в состав которых входят вещества, образующие пленку, — воски, вазелин, парафин, пергидросквален, ланолин, многоатомные спирты, жирные кислоты, триглицериды, силиконы; либо препараты с кератолитическим действием [2].

Особое внимание в детской дерматологической практике отводится средствам на основе декспантенола, который в клетках кожи быстро превращается в пантотеновую кислоту, являющуюся составной частью коэнзима А и играет важную роль как в формировании, так и в заживлении поврежденного кожного покрова; стимулирует регенерацию кожи, нормализует клеточный метаболизм. Этим требованиям отвечает, например, крем Бепантен, являющийся важной составляющей комплексной наружной терапии ряда воспалительных и десквамативных заболеваний кожи с хроническим течением в детском возрасте. Вместе с тем фармакологические свойства препаратов для наружного лечения на основе декспантенола важны не только как лечебные, но и как профилактические средства, например, при пеленочном дерматите. Декспантенол в виде мази Бепантен формирует защитный барьер против внешних раздражителей (моча, фекалии), а мазевая основа Бепантена, представленная ланолином и мягким белым парафином, предотвращает трансэпидермальную потерю воды [12].

Особенностью современных тенденций создания средств лечебной косметики является комбинация биосовместимых увлажнителей и пленкообразующих веществ, многие из них в своем составе содержат микроэлементы. Тем самым достигается наибольшая эффективность увлажнения и дополнительная модификация действия посредством включения тех или иных микроэлементов [13].

Тем не менее, если обратиться к динамике восстановления кожи, будет видно, что эффективное восстановление барьерной функции кожи наблюдается лишь при использовании смеси трех ключевых липидов (церамидов, холестерина и жирных кислот), взятых в эквимолярном соотношении [6].

Среди аллергологов, педиатров и дерматологов остро дискутируется вопрос о частоте использования воды для очищения как пораженной, так и здоровой кожи [2, 4, 8, 11]. В исследованиях C. Chiang и L. E. Eichenfield (2009) было продемонстрировано уменьшение гидратации рогового слоя у пациентов, страдающих атопическим дерматитом [2, 14]. Мытье кожи водой без последующего нанесения увлажняющих средств резко снижало параметры ее увлажненности, вместе с тем увлажнение без предшествующего очищения с помощью воды существенно увеличивало содержание воды в роговом слое [2, 14, 15].

Также установлено, что скорость восстановления структур кожи, обеспечивающих барьерную функцию, значительно замедляется при наложении окклюзионной повязки на область повреждения. Дело в том, что репаративные процессы инициируются при увеличении трансэпидермальной потери воды. При снижении скорости трансэпидермальной потери воды выработка высокоспециализированных липидов рогового слоя тормозится [2, 15]. Этот факт следует учитывать, например, при выборе памперса при пеленочном дерматите или при выборе повязок в процессе лечения травматических поражений или после хирургических манипуляций.

Несмотря на все косметологические инновации последних лет, важно помнить, что не все кремы, состоящие из вышеуказанных ингредиентов современной фармакокосметологии, могут одинаково применяться и хорошо переноситься всеми пациентами. Так, соотношение одних и тех же ингредиентов для пациентов детского возраста, назначенных в прогрессирующую стадию псориаза, может привести к ухудшению течения кожного патологического процесса, а примененного в стационарную стадию — к улучшению и ускорить разрешение поражений кожи. Аналогично назначение врачом эмолентов должно учитывать состояние кожного покрова у детей в различные стадии и возрастные фазы течения атопического дерматита, важно также учитывать и анатомическую область поражений при назначении того или иного средства.

Адекватное использование местного лечения с применением современных дерматологических технологий имеет высокую безопасность, обеспечивает стойкую ремиссию заболеваний, предупреждает их рецидивирование и значительно улучшает качество жизни маленьких пациентов и членов их семей.

Литература

Аравийская Е. Р., Е. В. Соколовский, Соколов Г. Н. и соавт. Эритема лица, особенности диагностики и ухода за кожей // Клиническая дерматология и венерология. 2003. № 3. С. 69–73.
Аравийская Е. Р., Соколовский Е. В. Барьерные свойства кожи и базовый уход: инновации в теории и практике // Вестник дерматологии и венерологии. 2010; 6; 135–139.
Скрипкин Ю. К. Кожные и венерические болезни. Рук-во для врачей в 4-х т. Т. 3. М.: Медицина. 1995. С. 239–292.
Суворова К. Н., Тогоева Л. Т., Гришко Т. Н. и соавт. Корнеотерапия при воспалительных и десквамативных дерматозах у детей // Вопросы современной педиатрии. 2005. Т. 4. № 6. С. 39–44.
Kligman A. M. The biology of the stratum corneum. In: Montagna W., Lobitz M. C. The Epidermis. Jerusalem–New York: Academic press 1964; 387–433.
Эрнандес Е., Марголина А., Петрухина А. Липидный барьер кожи и косметические средства. М.: ИД «Косметика и медицина», 2005. С. 9–37.
Nickoloff B. J., Naidu Y. Perturbation of epidermal barrier function correlates with initiation of cytokine cascade in human skin // J. Am. Acad. Dermatol. 1994; 30 (4): 535–546.
Намазова Л. С., Вознесенская Н. И., Сурков А. Г. Атопический дерматит // Лечащий Врач. 2006. № 4. С. 72–78.
Мазитова Л. П. Роль микробной гиперсенсибилизации в развитии аллергодерматозов у детей // Вестник дерматологии и венерологии. 2007. № 2. С. 36–38.
Leyden J. E., Marples R. R., Kligmann A. M. Stafhylococcus aureus in the lesion of atopic dermatitis // Br. J. Dermatol. 1974. Vol. 90. P. 525–530.
Смирнова Г. И. Современные технологии местного лечения атопического дерматита у детей // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2003. № 3. С. 75–82.
Галлямова Ю. А. Пеленочный дерматит и травматизация кожи у детей // Лечащий Врач. 2013; 9; 24.
Mao-Qiang M., Feingold C. R., Thornfeld C. R., Tlias P. M. Optimization of physiological lipid mixtures for barrier repair // J. Invest. Dermatol. 1996. Vol. 106. P.1096–1101.
Chang C., Eichenfield L. E. Quantitative assessment of combination bathing and moisturizing regimens on skin hydration in atopic dermatitis // Pediatric Derm. 2009; 26: 3: 273–278.
Grubauer G., Elias P. M., Feingold K. R. Transepidermal water loss: the signal for recovery of barrier structure and function // J. Lipid. Res. 1989; 30: 323–330.

Н. Н. Мурашкин, доктор медицинских наук, профессор