Опоясывающий лишай дифференциальный диагноз

1.1 Определение

Опоясывающий герпес (герпесZoster, опоясывающий лишай) – вирусное
заболевание кожи и нервной ткани, возникающее вследствие реактивации
вируса герпеса 3 типа и характеризующееся воспалением кожи (с появлением
преимущественно пузырьковых высыпаний на фоне эритемы в области
«дерматома») и нервной ткани (задних корешков спинного мозга и ганглиев
периферических нервов).

1.2 Этиология и патогенез

Возбудитель заболевания – вирус герпеса человека 3 типа (вирус
Vаricella Zoster, Human herpesvirus, HHV-3, Varicella-zoster
virus, VZV) – подсемейства Alphаherpesviridae, семейства
Herpesviridae. Существует только один серотип возбудителя
опоясывающего герпеса. Первичная инфекция вирусом Varicella-zoster
проявляется, как правило, ветряной оспой.

Риск развития ОГ у пациентов с иммуносупрессией более чем в 20 раз выше,
чем у людей того же возраста с нормальным иммунитетом. К
иммуносупрессивным состояниям, ассоциированным с высоким риском развития
ОГ, относятся: инфицирование ВИЧ, пересадка костного мозга, лейкоз и
лимфомы, химиотерапия и лечение системными глюкокортикостероидными
препаратами. Опоясывающий герпес может быть ранним маркером
инфицирования ВИЧ, указывающим на первые признаки развития
иммунодефицита. К другим факторам, увеличивающим риск развития ОГ,
относят: женский пол, физическую травму пораженного дерматома.

При неосложненных формах ОГ вирус может быть выделен из экссудативных
элементов в течение семи дней после развития сыпи (период увеличивается
у пациентов с иммуносупрессией).

При неосложненных формах ОГ распространение вируса происходит при прямом
контакте с высыпаниями, при диссеминированных формах – передача инфекции
возможна воздушно-капельным путем.

В процессе течения заболевания VZV проникает из высыпаний на коже и
слизистых оболочек в окончания сенсорных нервов и по их волокнам
достигает сенсорных ганглиев – это обеспечивает его персистенцию в
организме человека. Наиболее часто вирус персистирует в I ветви
тройничного нерва и спинальных ганглиях T1–L2.

1.3 Эпидемиология

Заболеваемость опоясывающим герпесом (ОГ) в различных странах мира
составляет от 0,4 до 1,6 случаев заболевания на 1000 человек в год у лиц
в возрасте до 20 лет, и от 4,5 до 11,8 случаев на 1000 человек в год в
старших возрастных группах.

Большое значение имеет внутриутробный контакт с VZV, ветряная оспа,
перенесенная в возрасте до 18 месяцев, а также иммунодефициты, связанные
с ослаблением клеточного иммунитета (ВИЧ инфекция, состояние после
трансплантации, онкологические заболевания и др.). Так, ОГ страдают до
25% ВИЧ-инфицированных лиц, что в 8 раз превышает средний показатель
заболеваемости у лиц в возрасте от 20 до 50 лет. Опоясывающим  герпесом
заболевают до 25–50% больных отделений трансплантации органов и
онкологических стационаров, при этом летальность достигает 3–5%.

Рецидивы заболевания встречаются менее чем у 5% переболевших лиц.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Опоясывающий лишай [herpes zoster] (B02):

B02.0 – Опоясывающий лишай с энцефалитом;

B02.1 – Опоясывающий лишай с менингитом;

B02.2 – Опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нервной
системы: Постгерпетический(ая): ганглионит узла коленца лицевого нерва,
полиневропатия, невралгия тройничного нерва;

B02.3 – Опоясывающий лишай с глазными осложнениями: Вызванный вирусом
опоясывающего лишая: блефарит, конъюнктивит, иридоциклит, ирит, кератит,
кератоконъюнктивит, склерит;

B02.7 – Диссеминированный опоясывающий лишай;

B02.8 – Опоясывающий лишай с другими осложнениями;

В02.9 – Опоясывающий лишай без осложнений.

1.5 Классификация

1.6 Клиническая картина

Особенностью высыпаний при опоясывающем герпесе являются расположение и
распределение элементов сыпи, которые наблюдаются с одной стороны и
ограничены областью иннервации одного сенсорного ганглия.

Наиболее часто поражаются области иннервации тройничного нерва, в
особенности глазной ветви, а также кожа туловища Т3–L2 сегментов.

Клиническая картина опоясывающего герпеса включает в себя кожные
проявления и неврологические расстройства.

У большинства больных наблюдаются общеинфекционные симптомы:
гипертермия, увеличение региональных лимфатических узлов, изменения
ликвора (в виде лимфоцитоза и моноцитоза).

Высыпания при опоясывающем герпесе имеют короткую эритематозную фазу
(часто она вообще отсутствует), после чего быстро появляются папулы. В
течение 1-2 дней папулы превращаются в везикулы, которые продолжают
появляться в течение 3–4 дней – везикулярная форма Herpes zoster.

Далее через 3–5 дней при вскрытии везикул появляются эрозии и образуются
корочки. Корочки обычно исчезают к концу 3-й или 4-й недели заболевания.

При более легкой, абортивной форме Herpes zoster в очагах гиперемии
также появляются папулы, но пузырьки не развиваются.

При геморрагической форме заболевания пузырьковые  высыпания имеют 
кровянистое содержимое, процесс распространяется глубоко в дерму,
корочки приобретают темно-коричневый цвет. В некоторых случаях дно
пузырьков некротизируется и развивается гангренозная форма Herpes
zoster, оставляющая рубцовые изменения кожи.

Интенсивность высыпаний при ОГ разнообразна: от диффузных форм, почти не
оставляющих здоровых участков кожи на стороне поражения, до отдельных
пузырьков, нередко  сопровождающихся резко выраженными болевыми
ощущениями.

Генерализованная форма характеризуется  появлением везикулярных
высыпаний по всему кожному покрову наряду с высыпаниями по ходу нервного
ствола.

При наличии иммунной недостаточности (в том числе, при ВИЧ-инфекции)
кожные проявления могут появляться вдали от пораженного дерматома –
диссеминированная форма ОГ. Вероятность появления и степень выраженности
диссеминации высыпаний на коже повышаются с возрастом больного.

Поражение глазной ветви тройничного нерва наблюдается у 10–15% больных
ОГ, высыпания при этом  могут располагаться на коже от уровня глаза до
теменной области, резко прерываясь по срединной линии лба.

Поражение назоцилиарной ветви, иннервирующей глаз, кончик и боковые
части носа, приводит к проникновению вируса в структуры органа зрения.

Поражение второй и третьей ветви тройничного нерва, а также других
черепно-мозговых нервов может приводить к развитию высыпаний на
слизистой оболочке полости рта, глотки, гортани и коже ушных раковин и
наружного слухового прохода.

Боль является основным симптомом опоясывающего герпеса. Она часто
предшествует развитию кожной сыпи и наблюдается после разрешения
высыпаний (постгерпетическая невралгия).

Болевой синдром, ассоциированный с ОГ, имеет три фазы: острую, подострую
и хроническую (ПГН). Острая фаза болевого синдрома возникает в
продромальный период и длится в течение 30 дней. Подострая фаза болевого
синдрома следует за острой фазой и длится не более 120 дней. Болевой
синдром, длящийся более 120 дней, определяется как постгерпетическая
невралгия. ПГН может длиться в течение нескольких месяцев или лет,
вызывая физическое страдание и значительно снижая качество жизни
больных.

Непосредственной причиной продромальной боли является субклиническая
реактивация и репликция VZV в нервной ткани. Повреждение периферических
нервов и нейронов в ганглиях является триггерным фактором афферентных
болевых сигналов. У ряда больных болевой синдром сопровождается общими
системными воспалительными проявлениями: лихорадкой, недомоганием,
миалгиями, головной болью.

У большинства иммунокомпетентных пациентов (60–90%) сильная острая боль
сопровождает появление кожной сыпи. Значительный выброс возбуждающих
аминокислот и нейропептидов, вызванный блокадой афферентного импульса в
продромальном периоде и острой стадии ОГ, может вызывать токсическое
повреждение и гибель ингибирующих вставочных нейронов задних рогов
спинного мозга. Выраженность острого болевого синдрома увеличивается с
возрастом.

Аллодиния (боль и/или неприятное ощущение, вызванные стимулами, которые
в норме не вызывают боли, например прикосновением одежды).

Предрасполагающими факторами к развитию ПГН, являются: возраст старше 50
лет, женский пол, наличие продрома, массивные кожные высыпания,
локализация высыпаний в области иннервации тройничного нерва или
плечевого сплетения, сильная острая боль, наличие иммунодефицита.

При ПГН можно выделить три типа боли:

Болевой синдром, как правило, сопровождается нарушениями сна, потерей
аппетита и снижением веса, хронической усталостью, депрессией, что
приводит к социальной дезадаптации пациентов.

К осложнениям опоясывающего герпеса относятся: острый и хронический
энцефалит, миелит, ретинит, быстро прогрессирующий герпетический некроз
сетчатки, приводящий к слепоте в 75-80% случаев, офтальмогерпес (Herpes
ophtalmicus) с контралатеральным гемипарезом в отдаленные сроки, а также
поражения желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы и
др..

Офтальмогерпес – герпетическое поражение любого ответвления глазного
нерва. При этом часто поражается роговица, приводя к возникновению
кератита. Кроме того, поражаются другие части глазного яблока с
развитием эписклерита, иридоциклита, воспаления радужной оболочки.

Сетчатка редко вовлекается в патологический процесс (в виде
кровоизлияний, эмболий), чаще поражается зрительный нерв, что приводит к
невриту зрительного нерва с исходом в атрофию (возможно, вследствие
перехода менингиального процесса на зрительный нерв).

При опоясывающем герпесе с поражением глаз высыпания распространяются от
уровня глаз до макушки, но не пересекают среднюю линию. Везикулы,
локализованные на крыльях или кончике носа (признак Гетчинсона),
ассоциируются с наиболее серьезными осложнениями.

Ганглиолит коленчатого ганглия проявляется синдромом Ханта. При этом
поражаются сенсорные и моторные участки черепно-мозгового нерва (паралич
лицевого нерва), что сопровождается вестибуло-кохлеарными нарушениями.
Высыпания появляются в области распределения его периферических нервов
на слизистых оболочках и на коже: везикулы локализуются на барабанной
перепонке, наружном слуховом отверстии ушной раковины, наружном ухе и на
боковых поверхностях языка. Возможна односторонняя потеря вкуса на 2/3
задней части языка.

Высыпания ОГ могут располагаться в области копчика. При этом развивается
картина нейрогенного мочевого пузыря с нарушениями мочеиспускания и
задержкой мочи (за счет миграции вируса на соседние автономные нервы);
может ассоциироваться с ОГ сакральных дерматомов S2, S3 или S4.

Имеются единичные сообщения о заболевании детей опоясывающим герпесом. К
факторам риска возникновения ОГ у детей относятся: ветряная оспа у
матери во время беременности или первичная инфекция VZV в 1-й год жизни.

Опоясывающий герпес у детей протекает не так тяжело, как у пожилых
пациентов, с меньшей выраженностью болевого синдрома;  постгерпетические
невралгии  также развиваются редко.

Риск развития ОГ у больных ВИЧ-инфекцией более высок, и у них чаще
развиваются рецидивы заболевания. Возможно появление дополнительных
симптомов за счет вовлечения двигательных нервов (в 5–15% случаев).

Течение ОГ при ВИЧ более длительное, нередко развиваются гангренозные и
диссеминированные формы (25–50%), при этом у 10% больных данной
категории выявляются тяжелые поражения внутренних органов (легких,
печени, головного мозга).

При ВИЧ-инфекции отмечаются частые рецидивы ОГ как в пределах одного,
так и нескольких смежных дерматомов.

Заболевание у беременных может осложняться развитием пневмонии,
энцефалита. Инфицирование VZV в I триместре беременности приводит к
первичной плацентарной недостаточности и, как правило, сопровождается
прерыванием беременности.