Lichen planus плоский лишай
Красный плоский лишай (lichen ruber planus) — хронически протекающий дерматоз, характерным и единственным элементом которого является папула. Заболевание может быть с поражением кожи, слизистых оболочек и ногтей. Разнообразие внешнего вида папул, их локализации и группировки обуславливает большое количество клинических форм красного плоского лишая. Для диагностики в сложных случаях проводится биопсия. В лечении красного плоского лишая применяются антигистаминные препараты, кортикостероиды, противомалярийные препараты, ПУВА и фототерапия.
Общие сведения
Красный плоский лишай встречается по разным данным в 1,3-2,4% случаев всех дерматологических заболеваний. А среди заболеваний слизистой ротовой полости его доля по данным некоторых авторов составляет 35%. В настоящее время отмечается рост заболеваемости красным плоским лишаем. Заболевание встречается в различном возрасте. Женщины болеют красным плоским лишаем чаще мужчин.
Красный плоский лишай
Причины возникновения красного плоского лишая
До сих пор неизвестен точный механизм и причины возникновения красного плоского лишая. На сегодняшний день красный плоский лишай считается многопричинным заболеванием, возникающим при воздействии различных внешних и внутренних факторов, приводящих к нарушениям в иммунных и метаболических процессах, в результате чего в ответ на действие провоцирующего фактора развивается неадекватная тканевая реакция. Прослеживается наследственная предрасположенность к возникновению красного плоского лишая.
Описаны случаи возникновения красного плоского лишая в результате воздействия на организм химических веществ, в том числе и некоторых медикаментов (висмут, тетрациклин). В этих случаях заболевание возникает как аллергическая реакция на химический раздражитель. Токсико-аллергический вариант развития часто выявляется при возникновении изолированного красного плоского лишая слизистой полости рта.
Отмечены случаи красного плоского лишая с нервным механизмом развития после перенесенного стресса, рефлекторно-сегментарной терапии и сеансов гипноза. Определенную роль в возникновении заболевания играют нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, печени и эндокринной системы (например, сахарный диабет). Часто возникновение красного плоского лишая слизистой полости рта связано с травмирующими факторами: плохо сидящие зубные протезы, острые края зубов, отсутствие зубов и т. п.
Классификация красного плоского лишая
По клиническим проявлениям выделяют следующие формы красного плоского лишая:
- типичная;
- гипертрофическая (бородавчатая);
- атрофическая;
- пемфигоидная (пузырчатая);
- монилиформная;
- пигментная;
- остроконечная;
- кольцевидная;
- эрозивно-язвенная;
- редкие формы.
Симптомы красного плоского лишая
Для красного плоского лишая характерна мономорфная сыпь, состоящая из плоских папул (узелков) красно-фиолетового или малиново-красного цвета диаметром 2-5 мм. Папулы имеют втянутую середину и поверхность с восковидным блеском, хорошо заметным при боковом освещении. В большинстве случаев отмечается лишь незначительное шелушение с трудно отделяемыми чешуйками. В отдельных случаях шелушение может быть схоже с псориатическим (псориазиформный вариант красного плоского лишая).
Высыпания при красном плоском лишае чаще бывают множественными и расположены группами, формируя на коже гирлянды, кольца или линии. Папулы могут сливаться, при этом образуются бляшки, вокруг которых появляются новые узелки. После разрешения папул на участке поражения остается стойкая гиперпигментация. Сыпь красного плоского лишая сопровождается зудом, который может быть выражен в значительной степени, вызывая у больного невротическое беспокойство и нарушения сна.
Чаще всего красный плоский лишай поражает кожу сгибательной поверхности конечностей, внутренней поверхности бедер, подмышечных и паховых областей, туловища и слизистую оболочку полости рта. При красном плоском лишае может наблюдаться изменения ногтей: появление на них продольной исчерченности и гребешков, помутнение ногтевой пластинки, разрушение ногтевого валика. Ладони, подошвы, волосистая часть головы и лицо обычно не подвержены поражению красным плоским лишаем.
У четверти больных красным плоским лишаем наблюдается поражение слизистой оболочки, не сопровождающееся высыпаниями на коже. Папулы располагаются на слизистой рта, преддверия влагалища или головки полового члена. Они могут быть единичными или группироваться в виде кружев, сетки, колец. Цвет папул на слизистой рта серовато-опаловый. На языке образуются белесоватые плоские бляшки с зазубренными краями, а на губах — фиолетовые мелкие бляшки со слегка шелушащейся поверхностью.
К характерным для красного плоского лишая признакам относится симптом сетки Уикхема — обнаружение сетевидного рисунка на поверхности наиболее крупных папул. Он хорошо определяется после смазывания папул подсолнечным маслом. В период обострения красного плоского лишая наблюдается феномен Кебнера — образование новых папул на месте травмирования кожи.
Гипертрофическая (бородавчатая) форма красного плоского лишая характеризуется обусловленными гиперкератозом бородавчатыми наслоениями на поверхности буровато-красных или фиолетовых бляшек. Вокруг бляшек располагаются отдельные узелки. Излюбленная локализация высыпаний гипертрофической формы красного плоского лишая — передняя поверхность голеней. Иногда встречаются отдельные очаги гиперкератоза на верхних конечностях и на лице. По клинической картине они могут быть сходны с базалиомой или сенильным кератозом.
Атрофическая форма красного плоского лишая развивается в связи со склеротическими и атрофическими изменениями на месте разрешения высыпаний. На волосистой части головы могут наблюдаться мелкие очаги облысения.
Пемфигоидная (пузырчатая) форма красного плоского лишая проявляется образованием пузырьков (везикул) с серозным или серозно-кровянистым содержимым. Везикулы могут появляться как на видимо здоровой коже, так и на поверхности бляшек и папул. Часто наряду с пузырьками имеются типичные для красного плоского лишая высыпания. Обычная локализация этой формы заболевания — кожа голеней и стоп. При возникновении пузырей большого размера говорят о буллезной форме красного плоского лишая.
Монилиформный красный плоский лишай характеризуется округлыми восковидными высыпаниями, сгруппированными в виде ожерелья. Сыпь располагается на лбу, за ушными раковинами, на шее, тыльной стороне кистей, локтевых сгибах, животе и ягодицах. При этом кожа носа, щек, межлопаточной области, ладоней и подошв остается интактной.
Пигментная форма красного плоского лишая наряду с характерными элементами сыпи сопровождается появлением пигментных элементов: коричневых пятен и темно-коричневых узелков. Иногда они могут предшествовать типичным для красного плоского лишая высыпаниям.
Остроконечная форма красного плоского лишая локализуется преимущественно на коже шеи, лопаток и нижних конечностей. Ее элементы представляет собой остроконечные папулы. В центре каждой папулы расположен участок гиперкератоза, выступающий кверху в виде рогового шипика.
Кольцевидная форма красного плоского лишая образуется как результат периферического роста очага поражения с регрессом элементов в его центре. Таким образом высыпания формируют полукольца, кольца и дуги. Кольцевидная форма красного плоского лишая чаще всего встречается у мужчин на коже внутренней поверхности ног и в области половых органов.
Эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая наблюдается на слизистых оболочках, чаще в ротовой полости. Она характеризуется эрозиями и язвами, окруженными отечным и красным участком слизистой с находящимися на нем типичными высыпаниями красного плоского лишая. Эрозии заживают очень длительно, иногда годами. После заживления часто возникают рецидивы эрозий в том же месте или на ранее не измененной слизистой.
К редким формам красного плоского лишая относятся эритематозная, обтозная и серпигиозная.
Диагностика красного плоского лишая
Наличие типичных высыпаний на коже позволяет дерматологу диагностировать красный плоский лишай по клинической картине. Однако разнообразие клинических проявлений и существование редких форм красного плоского лишая обуславливают определенные трудности его диагностики в отдельных случаях. В основном это касается красного плоского лишая слизистых оболочек.
У больных красным плоским лишаем не наблюдается каких-либо специфических изменений при проведении лабораторных исследований. В отдельных случаях в клиническом анализе крови может быть лейкоцитоз, эозинофилия и увеличение СОЭ.
В сомнительных случаях красного плоского лишая для подтверждения диагноза необходимо проведение биопсии. Гистологическое исследование биоптата выявляет воспаление, гиперкератоз, гидропическую дистрофию базального слоя эпидермиса, гипергранулез, полосовидную инфильтрацию верхнего слоя дермы, коллоидные тельца Севатта на границе дермы и эпидермиса.
Лечение красного плоского лишая
Отсутствие четкого представления о причинах и механизмах развития красного плоского лишая обуславливает разнообразные методики его терапии. Лечение проводится с применением препаратов, успокаивающе действующих на нервную систему и снимающих зуд (хлоропирамин, клемастин, цетиризин).
Одними из методов лечения красного плоского лишая являются ПУВА-терапия и селективная фототерапия. Другая методика заключается в комбинированном применении кортикостероидных (преднизолон, бетаметазон) и противомалярийных препаратов (хлорохин, гидроксихлорохин).
В большинстве случаев красного плоского лишая местная терапия не проводится. Исключение составляет гипертрофическая форма, при которой показаны повязки со стероидами, внутриочаговые введения дипроспана, разрушение разрастаний лазером или радиоволновым способом. При поражении красным плоским лишаем слизистых оболочек местно применяют растительные масла, кортикостероидные мази, фитоэкстракты и др.
Источник
ЛИШАЙ КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ (lichen ruber planus).
Синонимы: лишай Уилсона. Часто встречающийся зудящий дерматоз.
Этиология и патогенез не известны. Существуют нейро- дистрофическая, инфекционная (вирусная) теория и др.
Симптомы. Высыпания мономорфных полигональных плоских папул, обладающих блеском, розового и красного цвета с лиловым оттенком (нередко с пупковидным вдавлением в центре). Папулезные элементы обладают наклонностью к периферическому росту, скучиванию, иногда сливаются, образуя бляшки. На поверхности папул и бляшек отмечается сетчатость (сет«а Унккема) в виде беловато-сероватых полюсов, точек. Сетка особенно заметна при смачивании ее водой или вазелиновым маслом. Красному плоскому лишаю свойствен симптом Кебнера — изоморфная реакция: появление типичных папул красного плоского лишая на местах механического, химического, физического и биологического раздражения. Высыпания сопровождаются зудом, нередко очень сильным. Преимущественная локализация — сгибательные поверхности предплечий, область лучезапястных суставов, голени, боковые поверхности туловища, головка полового члена и др. Течение часто хроническое, от нескольких месяцев до многих лет. Редко бывает на коже лица и волосистой части головы. Изредка поражаются ногти, на которых появляются участки помутнения, ямки, бороздки.
Красный плоский лишай часто встречается (иногда изолированно) на слизистой оболочке рта и редко на слизистой оболочке вульвы в виде характерной сеточки или беловатых утолщений. Чаще всего локализуется на слизистой оболочке щек, а также на красной кайме губ. Встречаются атипичные формы красного плоского лишая.
Lichen ruber obtusus — плоские, нешелушащиеся, блестящие, приплюснутые папулы синевато-красного цвета, главным образом на передней поверхности голеней.
Lichen ruber planus corneus (hyperkeratoticus) — элементы сыпи покрыты обильным наслоением роговых чешуек, изредка с вегетациями на поверхности (lichen ruber verrucosus), обычно на передней поверхности голеней.
Lichen ruber planus moniliformis (Kaposi) — высыпания в виде ожерелья, состоящего из крупных, величиной с вишневую косточку, папул.
Lichen ruber planus erythematosus (Krocker) — малозаметные высыпания папул на фоне диффузной (малинового цвета) красноты, отечности и шелушения; наблюдаются расстройства общего характера.
Lichen planus albus (Zumbusch) — на местах высыпании красного плоского лишая остаются участки атрофии кожи в виде белых, перламутрового цвета пятен. Этот вид лихена некоторыми рассматривается как разновидность склеродермии.
Lichen planus vesiculosus, s. bullosus, s. pemphygoides — в центральных частях папул, типичных для красного плоского лишая, возникают пузырьки или пузыри.
Lichen ruber atrophicans — на местах разрешившихся папул остаются явления атрофии кожи в виде беловатых пятен.
При высыпаниях на слизистой оболочке рта следует дифференцировать с лейкоплакиями, при локализации на половых органах (кольцевидный красный плоский лишай) — с папулезным сифилисом, при появлении пузырей — с пузырчаткой и т д.
Гистологически определяется весьма характерная картина: в эпидермисе гиперкератоз, утолщение зернистого слоя (гранулез), неравномерный акантоз, вакуольная дегенерация базальных клеток с полосовидной инфильтрацией в верхней части дермы из лимфоцитов, небольшого количества гистиоцитов и макрофагов. При везикулезном плоском лишае — пузырьки под эпидермисом.
Лечение. Антигистаминные препараты — диазолин по 0,05-0,1-0,2 г в сочетании с аскорбиновой кислотой 2 раза в день, дипразин по 0,05 г 2 раза в день, димедрол по 0,03-0,05 г 2 раза в день, мепазин по 0,05 г 2 раза в день, дипарален (тригестан) по 1 таблетке 2 раза в день; 0,5% раствор новокаина внутрь по 2-3 столовые ложки 3 раза в день за час до еды. Бромиды. Паравертебральная новокаиновая блокада путем внутрикожной инфильтрации. При наличии нарушений со стороны центральной нервной системы иногда с успехом применяют терапию электросном или удлиненным физиологическим сном, гипноз. Иногда эффективны внутримышечные инъекции пентабисмола по 2 мл через день, всего 20 инъекций. При острых формах иногда дают хороший результат тетрациклиновые антибиотики, пенициллин; при буллезной форме применяют рутин (0,05 г), аскорбиновую кислоту (0,1 г) по 1 порошку 2 раза в день, в течение 1-2 месяцев.
Витаминотерапия: витамин B1 (5%) внутримышечно по 1 ампуле ежедневно или по 2 ампулы (100 мг) через день, всего 50 ампул (2500 мг) на курс; после перерыва в течение 3-4 месяцев курс инъекций следует повторить. Витамины А и Е внутрь по 10 000 единиц 1 раз в день в продолжение 1 месяца; при пониженной функции печени присоединяют витамин В13 (оротовая кислота): взрослым и детям от 8 лет — по 0,5 г 2-3 раза в день, детям до 3 лет — 1 таблетку в день, от 3 до 8 лет — по 1 таблетке 2 раза в день. При обострении высыпаний под влиянием солнечных лучей и при наличии в моче уропорфиринов — резохин циклами по 10 дней с 5-дневными перерывами.
В тяжелых, не поддающихся лечению случаях, — АКТГ и кортикостероиды (при отсутствии противопоказаний), но принимать их следует в сочетании с витамином B3 (пантотенатом кальция) как предупреждающие от возможных осложнений. Дозы пантотената: взрослым по 0,5 г, детям по 0,1 г 2 раза в день. Из физиотерапевтических мероприятий применяют косвенную диатермию симпатических узлов, диатермокоагуляцию гипертрофических элементов. Курортно-санаторное лечение серными, радиоактивными или радоновыми ваннами. Больные должны находиться под диспансерным наблюдением.
Источник
Lichen ruber planus (красный плоский лишай) — хронически протекающий дерматоз, характеризующийся мономорфной узелковой сыпью. Узелки величиной от точки до булавочной головки розового, реже ярко-красного цвета; плотные, резко ограниченные; имеют полигональную форму, плоскую поверхность с характерным блеском при боковом освещении и нередко с пупкообразным вдавлением в центре. В процессе роста узелки могут достигать размеров чечевицы, иногда горошины, принимают фиолетовый оттенок и покрываются сероватыми чешуйками; высыпают симметрично и обычно в большом количестве. Тесно группируясь и сливаясь, они могут образовывать бляшки различной величины и формы. На отдельных узелках и бляшках нередко выявляется серовато-белый сетчатый рисунок (опалового цвета точки и переплетающиеся полоски), особенно хорошо заметный после смазывания кожи растительным маслом,— так называемый симптом Уикхема. Преимущественная локализация сыпи — сгибательная поверхность лучезапястных суставов, внутренняя поверхность предплечий (цветн. таблица, рис. 5 и 7), нижняя часть живота, поясница, подколенная ямка (цветн. таблица, рис. 6), наружные половые органы. В редких случаях узелки располагаются в виде полос (lichen ruber planus striatus), по ходу нерва (lichen ruber planus zoniformis), на одной половине туловища (lichen ruber planus unilateralis), в виде четок (lichen ruber planus moniliformis). Иногда процесс принимает распространенный характер, но кожа лица и волосистой части головы, как правило, не поражается. В некоторых случаях при красном плоском лишае бывают поражены ногти; на них образуются участки помутнения (цветн. таблица, рис. 4).
Рис. 1. Lichen ruber planus: рис. 1 — языка; рис. 2 — слизистой оболочки полости рта (щеки); рис. 3 — нижней губы; рис. 4 — ногтей; рис. 5 и 7 — предплечья; рис. 6 — подколенной ямки.
Высыпание узелков часто происходит остро и сопровождается сильным зудом. В период расцвета сыпи на местах раздражения кожи (расчесы) через 8—10 дней нередко проявляется изоморфная реакция в виде высыпания свежих типичных узелков, иногда на фоне первично развившейся разлитой или очаговой эритемы. Просуществовав несколько недель или месяцев, узелки постепенно пропадают, оставляя нередко стойкую, бурого цвета пигментацию кожи. На туловище, верхних конечностях сыпь разрешается быстрее, на голенях, половых органах — медленнее. Болезнь вследствие повторных высыпаний, а также стойкости части элементов длится обычно месяцы, иногда годы.
Клинические разновидности. Кольцевидная форма (lichen ruber planus annularis) образуется вследствие слияния узелков или периферического роста бляшек с одновременным разрешением их в центре. Иногда в центральной части очага кожа приобретает бурую окраску, западает и атрофируется. Кольцевидная форма наблюдается нередко у мужчин на коже половых органов.
Бородавчатая, или гипертрофическая, форма (lichen ruber planus verrucosus, s. hypertrophicus) отличается крупными, величиной до горошины, возвышающимися узелками полушаровидной формы и округлыми, резко отграниченными от нормальной кожи, синюшно-красными бляшками с неровной бородавчатой поверхностью, покрытой плотно сидящими сухими роговыми наслоениями [lichen ruber planus corneus, s. hyperkeratoticus (цветн. таблица, рис. 6)]. Типичная локализация — кожа передней поверхности голеней. Высыпания отличаются стойкостью и особенно сильным зудом.
Пемфигоидная, или пузырная, форма (lichen ruber planus pemphigoides) характеризуется образованием на отдельных узелках (реже на нормальной коже) пузырей, содержащих серозный или серозно-геморрагический экссудат. Наряду с пузырными элементами обычно имеются и типичные узелки.
Универсальная форма (lichen ruber planus universalis) имеет характер вторичной эритродермии вследствие обилия сливающихся между собой высыпаний. Кожа на всем протяжении диффузно красная, отечная, на ней развиваются болезненные глубокие трещины.
Эритематозная форма (lichen ruber planus erythematosus) развивается остро; на коже появляются крупные, отечные, ярко-красные пятна, превращающиеся в очаги инфильтрации кожи с усилением рисунка и шелушением. Высыпание сопровождается лихорадкой и нередко нарушениями функции желудочно-кишечного тракта.
Атрофическая и склерозирующая формы отличаются тем, что разрешение узелков и бляшек происходит с образованием атрофических пятен (lichen ruber planus atrophicus) или мелких рубцовоподобных образований перламутрово-белого цвета (lichen ruber planus scleroticus, s. keloidiformis).
Перифолликулярная форма (lichen ruber planopiiaris, s. follicularis) характеризуется образованием наряду с типичными элементами узелков конической формы с роговыми шипиками в центре, расположенных фолликулярно. Узелки, как правило, никогда не сливаются. На коже волосистой части головы по окончании процесса нередко остаются атрофические рубчики и стойкое облысение (по типу псевдопелады). Вариантом этой формы является синдром Лассюэра—Литтла, при котором комбинируются lichen ruber planopiiaris, шиповидный лишай (lichen spinulosus) и псеедопелада (см.).
Одновременно с высыпанием на коже, а иногда изолированно развивается поражение слизистых оболочек полости рта (цветн. таблица, рис. 1 — 3): щек (по линии смыкания зубов и в области последних моляров), языка, неба, десен, губ. Дужки и миндалины поражаются редко. На слизистой оболочке щек возникают мелкие, величиной с булавочную головку, серовато-белые узелки, которые, сливаясь, образуют нежный сетчатый рисунок (вид кружева или листьев папоротника). Реже высыпания располагаются на гиперемированной, отечной, кровоточащей слизистой оболочке; могут развиваться эрозии и изъязвления. На языке образуются гладкие белые склонные к слиянию узелки или (чаще) бляшки овальной формы. В области красной каймы губ красный плоский лишай имеет вид шелушащихся, синюшно-красного цвета бляшек, на поверхности которых нередко выявляется серовато-белая сетка. Губы могут утолщаться, увеличиваться в размерах (макрохейлит). Высыпания красного плоского лишая на слизистой оболочке рта обычно не сопровождаются какими-либо ощущениями, лишь при выраженных экссудативных явлениях возникают жжение и боли.
Общее состояние больных не страдает, патологии со стороны внутренних органов (исключая нередко обнаруживаемые функциональные расстройства нервной системы) не наблюдается.
Красный плоский лишай встречается чаще у взрослых в возрасте 20—50 лет, но может наблюдаться у грудных детей и пожилых.
Этиология красного плоского лишая неизвестна. Предположение об инфекционной (вирусной) природе заболевания основывается на обнаружении рядом авторов внутриклеточных включений, а также эффективности терапии антибиотиками. О неврогенном происхождении свидетельствуют развитие красного плоского лишая в
некоторых случаях после резких психических потрясений, а также случаи, когда элементы сыпи располагаются по ходу нервов, благоприятное влияние на течение болезни психотерапии и физиотерапевтических воздействий (УВЧ-терапия, рентгеновы лучи) на соответствующие локализации кожного процесса спинномозговые ганглии.
Гистологическая картина: разрастание шиповидного слоя, утолщение зернистого слоя до 8—10 рядов с наличием в его клетках большого количества зерен кератогиалина, умеренный гиперкератоз, вакуольная дегенерация базальных клеток; в сосочковом слое дермы — лимфоцитарный инфильтрат, распространяющийся через базальную мембрану в мальпигиевый слой эпителия; незначительная дегенерация коллагеновых и эластических волокон. Поверхностные сосуды расширены, наблюдается новообразование нервных волокон.
Диагноз красного плоского лишая в типичных случаях не вызывает затруднений. Бородавчатую форму заболевания нужно дифференцировать от ограниченного невродермита, а при локализации высыпаний на половых органах — от папулезного сифилида. Для последнего характерны медно-красный цвет элементов, наличие других проявлений сифилиса, а также положительные результаты серологических исследований крови.
Прогноз благоприятный, но рецидивы могут наступать и после длительных ремиссий.
Лечение. В острой стадии показаны антибиотики (биомицин, террамицин, тетрациклин — до 8—12 млн. ЕД), гипноз. Одновременно назначают седативные средства (бромиды, кальций), димедрол, витамины B1, B12, А. При поражении слизистых оболочек проводится тщательная санация полости рта. Благоприятное влияние оказывают общие теплые ванны (ежедневно или через день). В период стабилизации процесса можно применить препараты мышьяка («азиатские пилюли» или подкожные инъекции мышьяковокислого натрия), антималярийные средства (резохин, хлорохин). В некоторых случаях оказываются эффективными висмутовые препараты (бийохинол, бисмоверол). Благоприятное влияние обычно оказывает косвенная рентгено- или УВЧ-терапия. Не нашли широкого применения поясничная спинномозговая пункция и поясничная новокаиновая блокада, проводимые для устранения зуда. Наружное лечение малоэффективно. При ограниченных высыпаниях в хронический период применяют мази с анестезином, дегтярно-салициловые. При гипертрофической форме красного плоского лишая проводится местная инфильтрационная новокаиновая блокада или массаж снегом двуокиси углерода. Полезны серные ванны (Пятигорск, Сочи-Мацеста).
Источник