Красный плоский лишай в полости рта дифференциальная диагностика

Красный плоский лишай (КПЛ) – узелковое хроническое заболевание, возникающее на коже и видимых слизистых оболочках. При этом заболевании часто поражается слизистая оболочка полости рта и красная кайма губ. Заболевание чаще встречается у женщин в возрасте от 40 до 65 лет[1, 3]. Причины возникновения плоского лишая окончательно не выяснены. Выделяют нейрогенную, вирусную, бактериальную, аутоиммунную теории этого заболевания. В последнее время отмечается “омоложение” страдающих этим заболеванием. Это объясняется возросшим контактом с вирусной инфекцией, существенным изменением реактивности организма, а также повышенной частотой психоэмоциональных напряжений [4]. Основное место по частоте поражения красным плоским лишаем занимает кожа. Папулы на коже – диаметром до 2 мм, фиолетовой окраски, с гиперкератозом, плотной консистенции, с полигональными контурами и вдавлением в центре [3, 5].

По данным ряда авторов, частота поражений слизистой оболочки полости рта варьирует от 60 до 80% [2, 4]. Своеобразную клиническую картину представляет красный плоский лишай на красной кайме губ (рис. 1-а) и языке (рис. 1-б).
 

Рис. 1. Красный плоский лишай. Эрозивно-язвенная форма с поражением губ (а) и языка (б). Выраженный сетчатый рисунок беловато-синеватого цвета на губах и боковых поверхностях языка

У большинства пациентов выявляют отдельные папулы небольших размеров с полигональным основанием. Папулы соединяются между собой кератотическими мостиками. Ороговение придает папулам беловато-синеватый оттенок [4].

На сегодняшний день выделяют шесть основных клинических форм красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта (СОПР) и красной каймы губ: типичную, гиперкератотическую, экссудативно-гиперемическую, эрозивно-язвенную, буллезную, атипичную. По некоторым данным, крайне редко встречается пигментная форма [1, 2].

Признаки плоского лишая – молочно-белые шероховатые участки ороговения и появление мелкой сетчатости, так называемой сетки Уикхема (рис. 2 – а, б).

При экссудативно-гиперемической форме с нарастанием воспалительной реакции больные жалуются на болезненность, усиливающуюся при приеме пищи, чувство жжения, сухости. Слизистая оболочка гиперемирована, отечна. На этом фоне отчетливо видны рисунки из слившихся папул, образующих “листья папортника”. Чаще эта форма отмечается на слизистой оболочке щек и деснах [5, 9].

Для эрозивно-язвенной формы был характерен более выраженный воспалительно-деструктивный процесс в эпителии слизистой оболочки рта. На фоне отечной и гиперемированной слизистой оболочки, выделяются эрозии полигональной формы, окруженные рисунком из слившихся папул. Эрозии покрыты фибринозным налетом, легко кровоточат при прикосновении. Эта форма чаще встречается на слизистой щек, ретромолярной области, боковых поверхностях языка [1, 2, 3, 4]. Нередко наблюдаются сочетания этой формы с десквамативным гингивитом. Общее состояние больных характеризуется субфебрильной температурой и слабостью, жалобы – на боль, усиливающуюся при приеме пищи, сухость и жжение во рту.

Буллезная форма чаще локализуется на щеках и дорзальной поверхности языка в виде пузырей различных размеров, имеющих плотную покрышку, окруженную папулами. Вскрываясь, пузыри образовывают значительные по площади эрозивные поверхности, необходима дифференциальная диагностика с обыкновенной пузырчаткой [3, 8, 9, 10]. Больные жалуются на невозможность приема любой пищи из-за резкой боли. В общем состоянии больных преобладает слабость и потеря веса.
 

Рис. 2. Клинические проявления красного плоского лишая на слизистой оболочке полости рта – внутренней поверхности щек (а) углах рта и языке (б)

Увеличение частоты встречаемости данной патологии на приеме у врачей-стоматологов привело к необходимости совершенствования местного лечения красного плоского лишая. В настоящее время больных красным плоским лишаем лечат кортикостероидами, которые применяют в виде инъекций один раз в 1-3 дня по 1-1,5 мл препарата под каждую эрозию, на курс 8-12 инъекций. Недостатком этого метода является возможность образования атрофических рубцов в местах инъекций [2, 5].

Методы и средства лечения плоского лишая с локализацией на слизистой оболочке полости рта дерматовенерологами не изменялись на протяжении последних лет. Сегодня местная терапия в полости рта сводится к назначению кортикостероидных мазей в виде аппликаций, однако, используемые мази, масла, кремы и пасты не обладают одновременно адгезивным, противовоспалительным и ангиопротекторным эффектом. Такое лечение не предотвращает развитие рецидивов заболевания [1, 3, 6, 7].

В связи со всем вышесказанным, для повышения эффективности лечения проявлений красного плоского лишая на слизистой оболочке полости рта целесообразно использовать средства, обладающие адгезивным, противовоспалительным и ангиопротекторным эффектом.

Цель исследования: повысить эффективность комплексной терапии красного плоского лишая путем использования разработанной поликомпонентной адгезивной мази в сочетании с Имудоном.

Материалы и методы исследования

Всего под наблюдением находилось 56 пациентов, в возрасте от 32 до 75 лет, среди которых было 26 мужчин и 30 женщин. Обследуемые были разделены на 3 группы, в зависимости от проводимого местного лечения. Общее лечение во всех группах заключалось в приеме “Персена” по 1 капсуле 3 раза в день, преднизолона по 25 мг через день. Первую группу составили 16 пациентов, которым проводили традиционное местное лечение: аппликации облепихового масла, 5% раствор анестезина в персиковом масле в течение 20 минут 3-4 раза в день.

Во вторую группу вошли 20 пациентов, в которой местную терапию проводили с использованием разработанной мази (патент РФ на изобретение №2355411 заявке №2008108770 от 11.03.2008). В состав мази входит гидрокортизон, “Солкосерил дентальная адгезивная” паста, 5% раствор витамина “С”, витамины “А” и “Е”.

В третьей группе у 20 пациентов, проводилось лечение разработанной мазью в сочетании с Имудоном.

Характеристика компонентов разработанной поликомпонентной адгезивной мази (ПАМ).

Витамины “С”, “А” и “Е” обладают антиоксидантным действием, способствуют укреплению стенок микрососудистого русла слизистой оболочки полости рта. Солкосерил дентальная адгезивная паста (Рег. №015194/01-2003) обеспечивает ускорение заживления, обезболивание и защиту раневой поверхности. Кроме этого, паста обеспечивает высокую адгезию лекарственных компонентов, введенных в состав композиции к влажной слизистой оболочке, и, как следствие, гарантирует длительное депонирование всех лекарственных компонентов ПАМ на ее поверхности. Гидрокортизон оказывает противовоспалительное действие, а также способствует эпителизации эрозий.

Имудон – иммуностимулирующее средство, приготовленное из смеси белковых веществ с антигенными свойствами, извлеченных путем лиофилизации из бактерий, которые являются в обычных условиях возбудителями воспалительных заболеваний глотки и полости рта. Препарат использовали в виде таблеток, которые рекомендовали рассасывать во рту не разжевывая, с интервалом 2 ч.

Оценку клинической эффективности проводимых методов лечения проводили путем ежедневного измерения площади измененной слизистой оболочки с использованием миллиметровой сетки по формуле: S=m1+m2+m3+m4 / n, где m1, m2, m3, m4 – площадь каждой эрозии на внутренней поверхности щек, неба, десен и губ, n – количество измерений.

Пациенты находились на лечении в ГБУЗ “Краевом клиническом кожно-венерологическом диспансере” г. Ставрополя.

Материалы исследования подвергнуты математической обработке на персональном компьютере с помощью пакетов статистических программ Exel 2007, Statistica for Windous 5.0. Результаты представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±m).

Результаты исследования и их обсуждение

Контроль процессов заживления эрозий проводили на 7, 14, 21 и 28 сутки. Было отмечено, что эффект проводимого местного лечения в первой группе был значительно ниже, чем во второй и в третьей. Основным недостатком местного лечения первой группы являлось то, что применяемые средства легко смывались слюной и пищей, поэтому противовоспалительное и ангиопротекторное действие не имело стойкого терапевтического эффекта, заживление папул на слизистой оболочке протекало медленно.

На 7-е сутки на слизистой оболочке полости рта у всех пациентов первой группы сохранялся характерный сетчатый рисунок, отмечалась эпителизация 13,2% образований. На 14-е сутки наблюдалась эпителизация 20,4% эрозий, на 21-е сутки –39,5%. На 28-е сутки отмечалось эпителизация 45,6% образований.

Окончательное заживление эрозий к концу второго месяца наблюдения отмечено лишь у 2 больных (12,5%), у 5 больных данной группы (31,3%) полная эпителизация эрозий слизистой оболочки полости рта наступила в сроки от 2 до 3 месяцев после начала лечения.

Во второй группе процессы эпителизации проходили быстрее, чем в первой, в том числе и за счет хорошей адгезии мази к влажной слизистой оболочке полости рта. Наблюдение за пациентами второй группы на 7-е сутки показало, что у всех пациентов наступила эпителизация 41,2% папул, на 14-е отмечено заживление 51,4% образований и на 21-е сутки – 68,3% папул. У 1 пациента (5%) на фоне старых папул, появились новые элементы поражения слизистой оболочки. На 28-е сутки наблюдалось заживление 73,5% образований. У 7 пациентов (35%) этой группы полное заживление папул слизистой оболочки отмечено к концу второго месяца лечения. В третьей группе на 7-е сутки у всех пациентов наблюдалась эпителизация 46,5% образований, на 14-е сутки – 75,2% папул, на 21-е сутки – 91,7%, у 1 пациента (5%) появились новые образования. На 28-е сутки у 95,1% больных отмечалось полное заживление папул слизистой оболочки полости рта. Аллергических реакций и осложнений при проведении лечения не отмечалось.

Клинический случай

Пациент С., 50 лет, амб.карта № 3564.

Жалобы: ощущение сухости во рту, болезненность при приеме пищи. Объективно: на слизистой оболочке щек и языка белый гиперкератозный налет в виде сетки. Эпителий в некоторых местах слущивается, обнажая болезненные эрозии (рис.3).
 

Рис. 3. Больной С.,50 лет. Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта, типичная форма

Проведена дифференцированная диагностика со сходными по клинической картине заболеваниями. Исключены: плоская лейкоплакия, вторичный сифилис, красная волчанка. Для дифференциальной диагностики одного вида кератоза от другого применялось люминесцентное свечение (в лучах Вуда высыпания при красном плоском лишае светятся бледно-голубым цветом).

Диагноз: красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта, типичная форма.

Лечение. Назначен курс общей терапии с использованием седативных препаратов (“Персен” по 1 капсуле 3 раза в день) и преднизолона по 25 мг через день.

Местное лечение: применение разработанной мази 2-3 раза в день в сочетании с рассасыванием таблеток “Имудон” (6-8 таблеток в сутки). Уже на 14-е сутки отмечено заживление более половины образований на слизистой оболочке полости рта и губ, появления новых папул не отмечено. На 28-е сутки – отмечено полное заживление и эпителизация изменений слизистой оболочки полости рта.

Заключение

Полученные данные показали, что проведенное лечение в первой группе оказалось недостаточно эффективным по сравнению со второй и третьей группами. Использование разработанной мази (вторая группа), особенно в сочетании с “Имудоном” (третья группа) позволило ускорить заживление папулезных высыпаний, предотвратить развитие осложнений и сократить период полной эпителизации пораженной слизистой оболочки при красном плоском лишае.

Список литературы:
1. Акинфеева В.Б. Лечение эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта с использованием “ГалавитПЛ” / В.Б. Акинфеева: Автореф. дис. канд. мед. наук. – М., 2007. – 24 с.
2. Беляева Н.С. Совершенствование диагностики и комплексного лечения в системе диспансеризации больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта / Н.С. Беляева: Автореф. дис. канд. мед. наук. – Пермь, 2010. – 24 с.
3. Боровский Е.В. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ/Е.В. Боровский, А.Л. Машкилейсон // Руководство для врачей. – М.: МЕДпресс, 2001. – 320 с.
4. Григорьян А.А. Разработка и клиническое применение нового ранозаживляющего средства для лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта у детей и подростков / Григорьян А.А., Сирак С.В., Сирак А.Г. [и др.] // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 2. – С. 41.
5. Либик Т.В. Клиника, диагностика и лечение заболеваний пародонта у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта / Т.В. Либик: Автореф. дис. канд. мед. наук. – Пермь. – 2010. – 24 с.
6. Кочконян Т.С., Гаспарян А.Ф., Быков И.М., Ладутько А.А., Еричев И.В. Процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантная система ротовой жидкости при несъемном протезировании // Кубанский научный медицинский вестник. – 2008. – № 3-4. – С. 37-39.
7. Сирак С.В. Особенности выбора антимикробных препаратов для местного лечения воспалительных заболеваний пародонта у детей и подростков/Сирак С.В., Шаповалова И.А., Пугина Ю.Н. [и др.] // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2008. – Т.7, №4. – С. 61-63.
8. Сирак С.В. Изучение противовоспалительных и регенераторных свойств стоматологического геля на основе растительных компонентов, глюкозамина гидрохлорида и димексида в эксперименте / Сирак С.В., Зекерьяева М.В. // Пародонтология. – 2010. – №1. – С. 46-50.
9. Сирак С.В. Использование поликомпонентной адгезивной мази в сочетании с иммуномодулирующим препаратом в комплексной терапии пузырчатки / Сирак С.В., Копылова И.А., Чеботарев В.В. [и др.] // Пародонтология. – 2012. – Т. 17, № 2. – С. 62-65.
10. Сирак С.В. Опыт использования местных ранозаживляющих средств при лечении вульгарной пузырчатки с локализацией на слизистой оболочке полости рта и губах / Сирак С.В., Чеботарев В.В., Сирак А.Г., [и др.] // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2013. – Т.8, №1. – С. 59-62.