Красный плоский лишай первичный элемент
Красный плоский лишай (lichen ruber planus) — хронически протекающий дерматоз, характерным и единственным элементом которого является папула. Заболевание может быть с поражением кожи, слизистых оболочек и ногтей. Разнообразие внешнего вида папул, их локализации и группировки обуславливает большое количество клинических форм красного плоского лишая. Для диагностики в сложных случаях проводится биопсия. В лечении красного плоского лишая применяются антигистаминные препараты, кортикостероиды, противомалярийные препараты, ПУВА и фототерапия.
Общие сведения
Красный плоский лишай встречается по разным данным в 1,3-2,4% случаев всех дерматологических заболеваний. А среди заболеваний слизистой ротовой полости его доля по данным некоторых авторов составляет 35%. В настоящее время отмечается рост заболеваемости красным плоским лишаем. Заболевание встречается в различном возрасте. Женщины болеют красным плоским лишаем чаще мужчин.
Красный плоский лишай
Причины возникновения красного плоского лишая
До сих пор неизвестен точный механизм и причины возникновения красного плоского лишая. На сегодняшний день красный плоский лишай считается многопричинным заболеванием, возникающим при воздействии различных внешних и внутренних факторов, приводящих к нарушениям в иммунных и метаболических процессах, в результате чего в ответ на действие провоцирующего фактора развивается неадекватная тканевая реакция. Прослеживается наследственная предрасположенность к возникновению красного плоского лишая.
Описаны случаи возникновения красного плоского лишая в результате воздействия на организм химических веществ, в том числе и некоторых медикаментов (висмут, тетрациклин). В этих случаях заболевание возникает как аллергическая реакция на химический раздражитель. Токсико-аллергический вариант развития часто выявляется при возникновении изолированного красного плоского лишая слизистой полости рта.
Отмечены случаи красного плоского лишая с нервным механизмом развития после перенесенного стресса, рефлекторно-сегментарной терапии и сеансов гипноза. Определенную роль в возникновении заболевания играют нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, печени и эндокринной системы (например, сахарный диабет). Часто возникновение красного плоского лишая слизистой полости рта связано с травмирующими факторами: плохо сидящие зубные протезы, острые края зубов, отсутствие зубов и т. п.
Классификация красного плоского лишая
По клиническим проявлениям выделяют следующие формы красного плоского лишая:
- типичная;
- гипертрофическая (бородавчатая);
- атрофическая;
- пемфигоидная (пузырчатая);
- монилиформная;
- пигментная;
- остроконечная;
- кольцевидная;
- эрозивно-язвенная;
- редкие формы.
Симптомы красного плоского лишая
Для красного плоского лишая характерна мономорфная сыпь, состоящая из плоских папул (узелков) красно-фиолетового или малиново-красного цвета диаметром 2-5 мм. Папулы имеют втянутую середину и поверхность с восковидным блеском, хорошо заметным при боковом освещении. В большинстве случаев отмечается лишь незначительное шелушение с трудно отделяемыми чешуйками. В отдельных случаях шелушение может быть схоже с псориатическим (псориазиформный вариант красного плоского лишая).
Высыпания при красном плоском лишае чаще бывают множественными и расположены группами, формируя на коже гирлянды, кольца или линии. Папулы могут сливаться, при этом образуются бляшки, вокруг которых появляются новые узелки. После разрешения папул на участке поражения остается стойкая гиперпигментация. Сыпь красного плоского лишая сопровождается зудом, который может быть выражен в значительной степени, вызывая у больного невротическое беспокойство и нарушения сна.
Чаще всего красный плоский лишай поражает кожу сгибательной поверхности конечностей, внутренней поверхности бедер, подмышечных и паховых областей, туловища и слизистую оболочку полости рта. При красном плоском лишае может наблюдаться изменения ногтей: появление на них продольной исчерченности и гребешков, помутнение ногтевой пластинки, разрушение ногтевого валика. Ладони, подошвы, волосистая часть головы и лицо обычно не подвержены поражению красным плоским лишаем.
У четверти больных красным плоским лишаем наблюдается поражение слизистой оболочки, не сопровождающееся высыпаниями на коже. Папулы располагаются на слизистой рта, преддверия влагалища или головки полового члена. Они могут быть единичными или группироваться в виде кружев, сетки, колец. Цвет папул на слизистой рта серовато-опаловый. На языке образуются белесоватые плоские бляшки с зазубренными краями, а на губах — фиолетовые мелкие бляшки со слегка шелушащейся поверхностью.
К характерным для красного плоского лишая признакам относится симптом сетки Уикхема — обнаружение сетевидного рисунка на поверхности наиболее крупных папул. Он хорошо определяется после смазывания папул подсолнечным маслом. В период обострения красного плоского лишая наблюдается феномен Кебнера — образование новых папул на месте травмирования кожи.
Гипертрофическая (бородавчатая) форма красного плоского лишая характеризуется обусловленными гиперкератозом бородавчатыми наслоениями на поверхности буровато-красных или фиолетовых бляшек. Вокруг бляшек располагаются отдельные узелки. Излюбленная локализация высыпаний гипертрофической формы красного плоского лишая — передняя поверхность голеней. Иногда встречаются отдельные очаги гиперкератоза на верхних конечностях и на лице. По клинической картине они могут быть сходны с базалиомой или сенильным кератозом.
Атрофическая форма красного плоского лишая развивается в связи со склеротическими и атрофическими изменениями на месте разрешения высыпаний. На волосистой части головы могут наблюдаться мелкие очаги облысения.
Пемфигоидная (пузырчатая) форма красного плоского лишая проявляется образованием пузырьков (везикул) с серозным или серозно-кровянистым содержимым. Везикулы могут появляться как на видимо здоровой коже, так и на поверхности бляшек и папул. Часто наряду с пузырьками имеются типичные для красного плоского лишая высыпания. Обычная локализация этой формы заболевания — кожа голеней и стоп. При возникновении пузырей большого размера говорят о буллезной форме красного плоского лишая.
Монилиформный красный плоский лишай характеризуется округлыми восковидными высыпаниями, сгруппированными в виде ожерелья. Сыпь располагается на лбу, за ушными раковинами, на шее, тыльной стороне кистей, локтевых сгибах, животе и ягодицах. При этом кожа носа, щек, межлопаточной области, ладоней и подошв остается интактной.
Пигментная форма красного плоского лишая наряду с характерными элементами сыпи сопровождается появлением пигментных элементов: коричневых пятен и темно-коричневых узелков. Иногда они могут предшествовать типичным для красного плоского лишая высыпаниям.
Остроконечная форма красного плоского лишая локализуется преимущественно на коже шеи, лопаток и нижних конечностей. Ее элементы представляет собой остроконечные папулы. В центре каждой папулы расположен участок гиперкератоза, выступающий кверху в виде рогового шипика.
Кольцевидная форма красного плоского лишая образуется как результат периферического роста очага поражения с регрессом элементов в его центре. Таким образом высыпания формируют полукольца, кольца и дуги. Кольцевидная форма красного плоского лишая чаще всего встречается у мужчин на коже внутренней поверхности ног и в области половых органов.
Эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая наблюдается на слизистых оболочках, чаще в ротовой полости. Она характеризуется эрозиями и язвами, окруженными отечным и красным участком слизистой с находящимися на нем типичными высыпаниями красного плоского лишая. Эрозии заживают очень длительно, иногда годами. После заживления часто возникают рецидивы эрозий в том же месте или на ранее не измененной слизистой.
К редким формам красного плоского лишая относятся эритематозная, обтозная и серпигиозная.
Диагностика красного плоского лишая
Наличие типичных высыпаний на коже позволяет дерматологу диагностировать красный плоский лишай по клинической картине. Однако разнообразие клинических проявлений и существование редких форм красного плоского лишая обуславливают определенные трудности его диагностики в отдельных случаях. В основном это касается красного плоского лишая слизистых оболочек.
У больных красным плоским лишаем не наблюдается каких-либо специфических изменений при проведении лабораторных исследований. В отдельных случаях в клиническом анализе крови может быть лейкоцитоз, эозинофилия и увеличение СОЭ.
В сомнительных случаях красного плоского лишая для подтверждения диагноза необходимо проведение биопсии. Гистологическое исследование биоптата выявляет воспаление, гиперкератоз, гидропическую дистрофию базального слоя эпидермиса, гипергранулез, полосовидную инфильтрацию верхнего слоя дермы, коллоидные тельца Севатта на границе дермы и эпидермиса.
Лечение красного плоского лишая
Отсутствие четкого представления о причинах и механизмах развития красного плоского лишая обуславливает разнообразные методики его терапии. Лечение проводится с применением препаратов, успокаивающе действующих на нервную систему и снимающих зуд (хлоропирамин, клемастин, цетиризин).
Одними из методов лечения красного плоского лишая являются ПУВА-терапия и селективная фототерапия. Другая методика заключается в комбинированном применении кортикостероидных (преднизолон, бетаметазон) и противомалярийных препаратов (хлорохин, гидроксихлорохин).
В большинстве случаев красного плоского лишая местная терапия не проводится. Исключение составляет гипертрофическая форма, при которой показаны повязки со стероидами, внутриочаговые введения дипроспана, разрушение разрастаний лазером или радиоволновым способом. При поражении красным плоским лишаем слизистых оболочек местно применяют растительные масла, кортикостероидные мази, фитоэкстракты и др.
Источник
Красный плоский лишай (ПЛ) это зудящий хронический воспалительный дерматоз, возникающий вследствие апоптоза кератиноцитов, поражает кожу, слизистые оболочки, гениталии, волосистую часть головы (плоский фолликулярный лишай) и ногти.
Этиология
Нет доказанных причин, но считается, могут иметь место аутоиммунные механизмы. Гепатит С также может спровоцировать чувствительность путем изменения экспрессии цитокинов у некоторой популяции пациентов. Пищевые аллергены могут играть роль в заболевании полости рта, экзогенные антигены, такие как в чернилах для тату, могут способствовать развитию заболевания в местах тату.
Патофизиология
Активированные Т-лимфоциты мигрируют в место соединения дермы и эпидермиса и индуцируют апоптоз базальных кератиноцитов. Хотя присутствуют как CD4+, так и CD8+ Т-лимфоциты, последние преобладают в более старых поражениях. Считается, что повышение экспрессии ICAM-1 и Th1 цитокинов (включая интерферон-гамма, ФНО-альфа и цитокин-зависимого нуклеарного фактора каппа В[NF-KB]) способствует апоптозу. Другие доказательства указывают, что важным патофизиологическим фактором является неоангиогенез.
Диагностика
Анамнеза болезни и результатов осмотра часто бывает достаточно, чтобы диагностировать красный плоский лишай кожи. Биопсия кожи может быть полезной для подтверждения диагноза и часто необходима в более в случаях более атипичных проявлений. Во всех случаях очень важно учитывать возможность высыпаний вследствие препаратов.
Анамнез
Кожный лишай обычно проявляется спонтанным развитием интенсивно зудящих поражений на сгибательных поверхностях запястий, лодыжек, туловища и конечностей. Пациенты с оральной или генитальной формой плоского лишая могут жаловаться на болезненные или бессимптомные эрозии, или изъязвления, а с плоским фолликулярным лишаем (плоским лишаем волосистой части головы) могут иметь алопецию. У некоторых пациентов может отмечаться деформация ногтей как единственный симптом или в сочетании с другими проявлениями.
Следует учитывать инфекцию гепатита С или факторы риска такие как наличие психосоциального стресса. Следует также учитывать корреляцию между началом поражений и назначением любых лишай-ассоциированных препаратов, как например противомалярийные, тиазидные диуретики, нестероидные противовоспалительные средства, бета-блокаторы, препараты золота или пеницилламин.
Физикальное обследование
Кожный
- Классически отмечаются фиолетовые полигональные папулы и бляшки. Хотя они очень зудящие, экскориации наблюдаются редко. Белая сетчатость на поверхности папул (симптом Уикхема), которую можно увидеть невооруженным глазом, является характерным признаком. Поражения чаще всего размещаются на сгибательных поверхностях запястий и лодыжек, но также на туловище и конечностях.
- Буллы, которые возникают при буллезной форме кожного красного плоского лишая обычно поражают предыдущие элементы и не появляются на нормальной коже. Однако пемфигоидный плоский лишай, промежуточное состояние между красным плоским лишаем и группой субэпидермальных пузырчаток, проявляется в виде напряженных булл на нормальной коже или коже, пораженной красным плоским лишаем.
- Кольцевидная форма красного плоского лишая клинически напоминает кольцевидную гранулему; однако эпидермальные изменения, такие как шелушение и симптом Уикхема, указывают на диагноз красного плоского лишая.
- Также описано перекрестное состояние плоского лишая и эритематозной волчанки. Может проявляться очагами красного плоского лишая в местах регулярного воздействия солнечных лучей с признаками эритематозной волчанки или без.
Оральная и генитальная локализация
- Классически белая сетчатость на слизистой оболочке щек, болезненный десквамативный гингивит и эрозии на языке наблюдаются при оральной форме заболевания. Красный плоский лишай влагалища может проявляться в виде эрозий входа во влагалище, которые ограниченные кружевовидными краями, рубцеванием или типичными полигональными фиолетовыми папулами и бляшками в области влагалища.
Ногтевой
- Классические изменения ногтей включают латеральное утончение ногтевой пластинки, продольную бугристость, дорсальный птеригиум и рубцевание
Lichen planopilaris (красный плоский лишай волосистой части головы)
- В начале наблюдаются фолликулярные кератозные пробки с перифолликулярным воспалением. Затем развивается рубцовая алопеция
Следует отметить, что наличие единичных поражений в любом месте указывает на лихеноидный кератоз, а не на красный плоский лишай.
Гистология
Для подтверждения диагноза может требоваться биопсия. В образцах биопсии слизистых оболочек и кожи выявляются лихеноидные инфильтраты. Аморфные эозинофильные структуры (тельца Сиватта или коллоидные структуры) представляют собой некротические кератиноциты и как правило размещаются в области соединения дермы и эпидермиса или ниже. Также могут наблюдаться гипергранулез и гиперкератоз. Очертания эпидермальных гребней можно принять за зубчатость.
Если гистологические изменения не выявляются при биопсии, следует рассмотреть альтернативный диагноз или повторить биопсию, чтобы удостовериться в наличии сильного клинического подозрения или в положительных гистологических факторах.
Метод прямой иммунофлуоресценции (ПИФ)
Метод прямой иммунофлуоресценции рутинно не используется. Однако ПИФ -тестирование поврежденной кожи или слизистой оболочки можно рассматривать, если предыдущие биопсии были недиагностическими или если подозреваются другие иммуно-опосредованные состояния. Прямая иммунофлуоресценция образцов биопсии кожи при красном плоском лишае выявляет некротические кератиноциты (цитоидные тельца) с IgM и линейным или ворсинчатым накоплением фибриногена в базальных мембранах.
Чувствительность этих исследований 75%, поэтому отсутствие результатов не исключает диагноз. Метод прямой иммунофлуоресценции не является обязательным для диагностики красного плоского лишая.
Ключевые диагностические факторы
- Зуд
- Интенсивный зуд присутствует у 80% пациентов с кожными поражениями.
- Фиолетовые, с плоской вершиной папулы или бляшки
- Как правило, присутствуют у пациентов с поражениями кожи.
- Поражения чаще всего размещаются на сгибательных поверхностях запястий и лодыжек, но также на туловище и конечностях. Могут возникать во влагалище при генитальной форме заболевания.
- Симптом Уикхема
- Может наблюдаться белая сетчатость поверх кожных поражений.
- Эрозии слизистой оболочки и белая сетчатость
- Отмечается у 18% пациентов с поражениями в полости рта или гениталий.
- Классически белая сетчатость на слизистой оболочке щек, болезненный десквамативный гингивит и эрозии на языке наблюдаются при оральной форме заболевания.
- Красный плоский лишай влагалища может выявляться в виде эрозий, размещенных у входа во влагалище, которые ограничены кружевовидными границами или рубцеванием.
- Рубцовая алопеция
- Обычно наблюдается у пациентов с lichen planopilaris (плоским лишаем волосистой части головы).
- Поражение ногтей
- Деформация ногтей, включая латеральное утончение ногтевой пластины, продольную бугристость, дорсальный птеригиум и рубцевание отмечаются у 15% пациентов.
Дифференциальная диагностика
| Заболевание | Дифференциальные признаки/симптомы | Дифференциальные обследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечение
Огромное количество препаратов различных видов и форм используется в лечении красного плоского лишая; кортикостероиды (топические/системные), ретиноиды, ингибиторы кальциневрина, иммуносупрессанты и фототерапия. Однако трудно оценить их эффективность, так как большинство данных из небольших когорт пациентов или случаев без адекватных контролированных исследований.
В большинстве случаев симптоматического лечения обычно достаточно, так как может быть спонтанная ремиссия кожной или оральной формы красного плоского лишая после различных периодов времени. Системное лечение обычно находится в резерве для более тяжелых случаев заболевания.
Кожная форма заболевания
При легких случаях, высокоактивные местные кортикостероидные кремы и мази используются как терапия первой линии. Антигистаминные препараты могут использоваться как дополнительная терапия для уменьшения зуда. Гипертрофическая форма красного плоского лишая может проходить при использовании топических кортикостероидов под повязкой или внутриочаговых кортикостероидов. Тяжелые формы заболевания (со значительным раздражением, широко распространенным каплевидным плоским лишаем) могут требовать лечения системными кортикостероидами. Лечение может длиться от 2 до 6 недель и потом постепенно снижаться в дозе в течение нескольких недель. Уменьшение активности или дозы топических /системных кортикостероидов при первой возможности очень важно для избежания побочных эффектов со стороны кожи. Риск супрессии надпочечников низкий, за исключением распространенного плоского лишая.
При лечении неподдающегося терапии красного плоского лишая системные кортикостероиды остаются популярной стратегией. Эффективность пероральных ретиноидов в качестве терапии второй линии задокументирована. Однако, вследствие того, что эта группа заболеваний трудно поддается лечению, может возникнуть рецидив после отмены и может потребоваться длительная поддерживающая терапия. Фототерапия (в форме широкой и узкой полосы УФ спектра В, пероральная или купальная фотохимиотерапия с псораленом [PUVA] и фототерапия УФ спектра A1) может использоваться в качестве эффективной монотерапии второй линии или в качестве дополнительного лечения. Учитывая потенциальный побочный эффект, УФ спектра В часто предпочтительнее PUVA. Пероральный циклоспорин используется для индукции ремиссии в тяжелых случаях, резистентных к ретиноидам и системным кортикостероидам. Однако длительное использование связано с ренальной токсичностью и в случае отмены может возникнуть рецидив красного плоского лишая. Другие препараты, которые используются в лечении тяжелой формы красного плоского лишая кожи, включают гризеофульвин, метронидазол, сульфасалазин, азатиоприн, микофенолат, и метотрексат.
Красный плоский лишай волосистой части головы
Высокоактивные местные кортикостероиды используются как терапия первой линии. При тяжелом заболевании может быть необходимым использование внутриочаговых или системных кортикостероидов. Терапия второй линии включает в себя пероральные ретиноиды и тетрациклиновые антибиотики.
Нестероидные резервные иммуносупресанты могут использоваться в комбинации с системными кортикостероидами или самостоятельно в качестве монотерапии в случаях рефрактерности до терапии первой и второй линии.
Лишай ротовой полости
Бессимптомный не изъязвленный красный плоский лишай ротовой полости не требует лечения. Целью лечения красного плоского лишая ротовой полости является заживление участков болезненного изъязвления и волдырей. Пациенту важно поддерживать на высшем уровне гигиену ротовой полости и избегать любых причин травмы полости рта, как например неподходящие протезы.
Симптоматический не изъязвленный красный плоский лишай лучше всего лечится барьерными средствами и/или местными анестетиками, как ополаскиватели рта или гель. Препараты для возможного использования включают бензидамин для ополаскивания рта, топический лидокаин и гель с алоэ вера. Анальгетики (напр. парацетамол) могут обеспечить уменьшение боли в некоторых пациентов; однако нестероидные противовоспалительные средства могут усугубить симптомы, необходимо проконсультироваться со специалистом до принятия решения о соответствующей анальгезии.
Атрофический/язвенный оральный плоский лишай лучше всего лечится топическими кортикостероидными препаратами для перорального использования. Может использоваться целый ряд различных препаратов. Уменьшение активности или дозы кортикостероидов при возможности очень важно для избежания побочных эффектов. Орофарингеальный кандидоз можно предотвратить параллельным назначением местной противогрибковой терапии. Тяжелое заболевание, нечувствительное к топическим средствам обычно лечится короткими курсами системных кортикостероидов, а также топическими кортикостероидами для дальнейшей поддерживающей терапии. Другие формы лечения, которые используются для резистентных пероральных форм включают азатиоприн, местные или пероральные ретиноиды, ингибиторы кальциневрина для местного применения, микофенолат или метотрексат, хотя данные эффективности очень ограничены. Были высказаны опасения по поводу потенциальной возможности такролима индуцировать злокачественную трансформацию слизистой оболочки, хотя доказательства этого очень ограничены.
В сочетании с риском злокачественной трансформации при красном плоском лишае до 1.75%, важно проводить мониторинг пациентов, которые получают лечение топическими ингибиторами кальциневрина, особенно с эрозивными или язвенными поражениями. Талидомид является средством с терапевтической возможностью и возможностью предотвращения рака ротовой полости, но данные ограничены.
Поражение слизистой оболочки половых органов
Сильнодействующие местные кортикостероиды остаются основным элементом терапии. Топические ингибиторы кальциневрина могут использоваться в качестве терапии второй линии. Из-за теоретического риска потенциальной злокачественной трансформации, пациент на ингибиторах кальциневрина нуждается в тщательном обследовании и сопровождении.
Системные кортикостероиды могут использоваться короткими периодами в тяжелых случаях. Однако потребности дозы выше при вовлечении слизистых оболочек и следует учитывать потенциальные побочные эффекты. Ретиноиды, гидроксихлорохин, циклоспорин, азатиоприн и талидомид тоже используются, но данные по эффективности ограниченны и рутинное использование не рекомендуется.
Лишай ногтей
Красный плоский лишай, поразивший ногти, может быть вызовом для лечения, после изначального улучшения многие пациенты имеют обострение. Втирание местных сильнодействующих кортикостероидов в ногтевой валик может помочь при активных стадиях. Триамциналон можно вводить в проксимальную часть ногтевого валика под местной анестезией.
Пероральные кортикостероиды могут использоваться в качестве терапии второй линии. Циклоспорин и азатиоприн могут также рассматриваться в качестве терапии эрозивного заболевания ногтей.
Список источников
- Mehregan DA, Van Hale HM, Muller SA. Lichen planopilaris: clinical and pathologic study of forty-five patients. J Am Acad Dermatol. 1992 Dec;27(6 Pt 1):935-42.
- Scott MJ Jr, Scott MJ Sr. Ungual lichen planus: lichen planus of the nail. Arch Dermatol. 1979 Oct;115(10):1197-9.
- Balasubramaniam P, Ogboli M, Moss C. Lichen planus in children: review of 26 cases. Clin Exp Dermatol. 2008 Jul;33(4):457-9.
- Lodi G, Giuliani M, Majorana A, et al. Lichen planus and hepatitis C virus: a multicentre study of patients with oral lesions and a systematic review. Br J Dermatol. 2004 Dec;151(6):1172-81.
- Usatine RP, Tinitigan M. Diagnosis and treatment of lichen planus. Am Fam Physician. 2011 Jul 1;84(1):53-60.
- Chieregato C, Zini A, Barba A, et al. Lichen planopilaris: report of 30 cases and review of the literature. Int J Dermatol. 2003 May;42(5):342-5.
- Scully C, Carrozzo M. Oral mucosal disease: Lichen planus. Br J Oral Maxillofac Surg. 2008 Jan;46(1):15-21.
- Byrd JA, Davis MD, Bruce AJ, et al. Response of oral lichen planus to topical tacrolimus in 37 patients. Arch Dermatol. 2004 Dec;140(12):1508-12.
- Cheng S, Kirtschig G, Cooper S, et al. Interventions for erosive lichen planus affecting mucosal sites. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(2):CD008092.
- Lodi G, Carrozzo M, Furness S, et al. Interventions for treating oral lichen planus: a systematic review. Br J Dermatol. 2012 May;166(5):938-47.
- Edwards SK, Bates CM, Lewis F, et al. 2014 UK national guideline on the management of vulval conditions. Int J STD AIDS. 2015 Aug;26(9):611-24.
- BMJ
Источник