История болезни по розовому лишаю

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Красноярская государственная медицинская академия

Кафедра кожных и венерических болезней

Зав. кафедрой: д. м. н.,

проф.

Ассистент:

История болезни

Ф.И.О. курируемого больного:

Возраст: 23 года

Диагноз: Розовый лишай Жибера

Куратор:

Дата курации:

Красноярск 2006г

Паспортная часть

1. Фамилия, Имя, Отчество: Васькова Наталья Николаевна

2. Возраст: 23 года (9.05.1983г)

3. Пол: женский

4. Национальность: русская

5. Семейное положение: не замужем

6. Образование: среднее техническое

7. Место работы: гостиница «Сибирь»

8. Детальная профессия: горничная

9. Домашний адрес: г.Красноярск, ул.Тотмина 10А-48

10. Дата поступления: 10.05.2006

11. Кем направлен: дежурным врачом

12. Диагноз при поступлении: токсидермия

13. Диагноз клинический: розовый лишай Жибера

14. Дата курации: 13.05.2006-16.05.2006

15. Исход заболевания: улучшение

Жалобы на момент поступления
(со слов больной):

на сыпь розового цвета, сопровождающуюся зудом, усиливающегося в ночное время, локализующуюся на животе, груди, на спине, в области поясницы, руках, внутренней поверхности бедер.

Anamnesis morbi:

Считает себя больной с 20-х чисел апреля 2006 года, когда впервые обнаружила зудящиеся высыпания на боковой стороне туловища; высыпаниям предшествовало общее недомогание в течении трех дней (насморк, температура 37,1-37,3°С, болезненность при глотании, увеличение подчелюстных лимфоузлов). Самостоятельно лечила высыпания мазью бензил бензоат натрия 10% в течении 4-х дней. Улучшения не наблюдалось, заметила усиление зуда. Обратилась к дежурному врачу 26.04.06., врач назначил глюконат кальция №10 и ларатодин по 1 таблетке. Состояние улучшилось, новых высыпаний не наблюдалось, появилось шелушение прежних высыпаний, начинающееся с центра пятна.

10.05.06. обратилась к врачу-дерматовенерологу в ККВД, кем была госпитализирована в данное лечебное учреждение с диагнозом: “Розовый лишай Жибера”.

Цель госпитализации-уточнение диагноза и подбор адекватной терапии.

Anamnesis vitae:

Родилась 9 мая 1983 года в г. Красноярске в полной семье вторым ребенком. Материально-бытовые условия в раннем детстве удовлетворительные. Росла и развивалась соответственно возрасту. В школу пошла с семи лет, окончила 11 классов, после чего окончила политехнический техникум. Mensis с 15 лет, безболезненные, установились сразу, шесть дней, умеренные, цикл 28 дней. Половой жизнь живет с 18 лет, не замужем, беременностей не было. Питание регулярное пятикратное, рациональное, сбалансированное. Работает с октября месяца в гостинице “Сибирь” горничной, воздействия на организм вредных веществ не отмечала, за время работы аллергических реакций и высыпаний на коже не возникало.

Вредных привычек не имеет.

Из детских болезней: ОРВИ редко (до одного раза в два года).

Туберкулез, венерические и онкологические заболевания у себя и близких родственников отрицает.

Аллергических реакций, гемотрансфузий и хирургических вмешательств не было.

Наследственность не отягощена.

Status praesens:

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Рост 169 см., вес 62 кг.

Мышечная система развита хорошо. Костно-суставная система без деформаций.

ЧДД-16/мин, дыхание через нос свободное, тип дыхания-грудной, форма грудной клетки не изменена.

Перкуторный звук ясный легочный, высота стояния верхушек легких 3 см, ширина полей Кренига 5 см.

Нижние границы легких:

Правое Левое

L. parasternalis 5 м.р. —–

L. mediaclavicularis 6 м.р. —–

L. ax. anterior 7 м.р. 7 м.р.

L. ax. media 8 м.р. 8 м.р.

L. ax. posterior 9 м.р. 9 м.р.

L. scapularis 10 м.р. 10 м.р.

L. paravertebralis остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких по среднеключичным линиям-4 см слева и 4 см справа. При аускультации хрипы и патологические шумы невыявлены.

При пальпации сердечный горб не выявлен, верхушечный толчок положительный, локальный, определяется в 5 м.р. слева, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости:

Правая – в четвертом м.р. на 1 см кнаружи от правого края грудины;

Левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 м.р;

Верхняя – верхний край 3-го ребра.

Поперечник относительной тупости сердца 12 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – 4 м.р. по левому краю грудины;

Левая – 5 м.р. на 1 см кнутри от границы ОТС;

Верхняя – 4 ребро по межгрудинной и левой окологрудинной.

Границы сосудистого пучка – 2 м.р. справа и слева от грудины(поперечник 6 см).

Сердечные тоны ясные, ритмичные, шумы отсутствуют, видимая пульсация артерий отсутствует, пульс 80 уд/мин, напряженный ритмичный. АД=120/70 мм.рт.ст.

Запах изо рта отсутствует, язык розовый с белым налетом в области корня языка. Зев спокоен.

Живот симметричный. Расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии живота не выявлено.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота безболезненна; паховых, пупочных грыж, расширения подкожных вен на животе не выявлено. Диаметр пупочного кольца 1,5 см.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Результаты глубокой пальпации: в левой подвздошной области сигмовидная кишка пальпируется как плотный жгут толщиной 1,5 см, уплотнений, новообразований нет, пальпация безболезненна. Слепая кишка – в виде цилиндра толщиной 4,5 см с гладкой поверхностью, пальпация безболезненна, под пальцами выслушивается небольшое урчание, пальпируется в правой подвздошной области. Восходящая, поперечная, нисходящая ободочная кишка пальпируется как подвижный тяж, безболезненно для пациента.

При аускультации кишечника выслушиваются обычные перестальтические шумы.

Стул регулярный, оформленный.

Пальпация печени: край закругленный, плотный, по краю реберной дуги, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптомы Ортнера, Кера, Курвуазе и френикус-симптом отрицательные.

Перкуссия печени(размеры по Курлову):

по правой среднеключичной линии – 9 см;

по передне – срединной линии – 8 см;

по левой реберной дуге – 7 см.

Припухлости в поясничной области нет. Почки для пальпации недоступны в трех положениях, болезненности по ходу мочеточников нет. Мочевой пузырь не пальпируется. Симптом 12-го ребра отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, не учащено.

Щитовидная железа в размерах не увеличена, безболезненна при пальпации, плотно-эластической консистенции подвижная.

Вторичные половые признаки полу и возрасту соответствуют.

Состояние кожных покровов, незатронутых патологическим процессом:

кожные покровы бледно – розового цвета, имеют матовую поверхность, тургор сохранен. Подкожно – жировая клетчатка развита и распределена равномерно. Видимые слизистые розовые, влажные, без высыпаний и других изменений. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации, с подлежащими тканями не спаены.

Status
localis
:

Кожный процесс носит диссеминированный характер с локализацией на груди, животе, спине, руках, внутренней поверхности бедер.

На пораженных участках кожи наблюдаются элливирующие над кожей, шелушащиеся, округлой или овальной формы пятна без четких границ, склонные к слиянию, бледно – розового цвета. Центральная часть высыпаний слегка западает, имеет желтоватый оттенок, а периферическая часть – розового оттенка.

Шелушение сопровождается умеренным зудом, который усиливается в вечернее и ночное время.

Лабораторные и инструментальные методы исследования.

1. RW(-), ВИЧ(-) (10.05.06.)

2. ОАК(10.05.06.)

СОЭ 12мм/ч

Гемоглобин 140 г/л

Лейкоциты 6,8

Палочкоядерных 11

Сегментоядерных 75

Эозинофилов 1

Моноцитов 4

Лимфоцитов 16

3. Биохимический анализ крови(10.05.06)

Белок 9,8 г/л

Билирубин 9,1 ммоль/л

4. ОАМ(10.05.06)

Удельный вес 1032

Лейкоциты 3-4

Эпителий 10-12

Диагноз и его обоснование.

На основании жалоб: появление высыпаний, на фоне перенесенного ОРВИ, на груди, спине, руках, внутренней поверхности бедер; умеренный кожный зуд; шелушение высыпаний.

Данных локального статуса: кожный процесс носит диссеминированный характер с локализацией на груди, животе, спине, руках, внутренней поверхности бедер.

Шелушение сопровождается умеренным зудом, который усиливается в вечернее и ночное время.

Выставлен клинический диагноз: розовый лишай Жибера.

Дифференциальный диагноз.

Произведена дифференциальная диагностика с себорейной экземой, псориазом, вторичным сифилисом, корью, краснухой.

Себорейная экзема, в отличии от розового лишая Жибера, часто ассоциируется с наличием в очагах поражения Pityrosporumovale. Антигенную роль могут играть так же грибы рода Candidaи стафилококки. Поражается чаще волосистая часть головы, лоб, складки кожи за ушными раковинами, верхняя часть груди, межлопаточная область, сгибы конечностей. Границы очагов четкие, кожа гиперемированна, отечна, по периферии-желтые чешуйки или чешуйко – корки. В центре очагов – иногда мелкоузловые элементы. После снятия чешуек обнажается мокнущая поверхность.

Для высыпаний псориаза характерны следующие диагностические феномены – псориатическая триада: 1) феномен стеаринового пятна: усиление шелушения при поскабливании даже гладких папул, при этом появляется некоторое сходство со стеариновым пятном; 2) Феномен псориатической пленки – после полного удаления чешуек дальнейшим поскабливание отслаивается тончайшая нежная просвечивающая пленка, покрывающая весь элемент; 3) Феномен кровяной росы Полотебнова(Феномен Ауспитца): при дальнейшем поскабливании после отторжения терминальной пленки на обнажившейся влажной поверхности возникает точечное(капельное) кровотечение. Этой триады мы не наблюдаем при розовом лишае Жибера.

Высыпания при розовом лишае Жибера могут быть сходны с сифилитическими папулами, но в основании последних всегда имеется инфильтрация, гиперемия вокруг папул, имеет вид резко отграниченного от здоровой кожи узкого ободка. В материале, взятом при раздражении, с поверхности сифилитических папул легко обнаруживаются бледные трепонемы; реакция Вассермана, РИФ и ИФА при вторичном сифилисе положительные.

Этиология и патогенез заболевания.

Лишай розовый Жибера – инфекционно – аллергическое заболевание кожи, характеризующиеся пятнистыми высыпаниями.

Предполагается инфекционная этиология болезни на основании положительных внутрикожных реакций со стрептококковой вакциной, не исключается вирусный генез. Заболевание часто проявляется на фоне ОРВИ.

Лечение.

1. Детоксикация: дексаметазон 4 мг

Физ. раствор 200 мл

№3 через день

Rp.:Dexametazoni 4,0-200 ml

D.t.d №3

S. В вену капельно

2.Десенсибирующий: глюконат кальция 10% – 5,0

Два раза в день,№10

Rp.:Сalcii gluconatis 10%-5ml

D.t.d. №10

S.В мыщцу 2 раза в день

3.Антигитаминные: супрастин 1 мг

один раз в день,№5

Rp.: Sol. Suprastini 1 ml

D.t.d. №5

S. в мышцу по 1 мл на ночь

4. Наружно: мазь Элоком

Rp.: Ung. “Aelocom”

D.S. на пораженные участки

кожи 1 раз в день

5. Лакто – Фильтрум

Дневник курации.

13.05.06

Состояние удовлетворительное. Жалобы на шелушащиеся высыпания на коже, сопровождающиеся умеренным зудом.

Аппетит не нарушен, температура 36,4°С, пульс 76 уд/мин, АД=120/70 мм.рт.ст.,ЧДД 17 раз/мин.

Мочеиспускание и стул в норме.

St. localis: Кожный процесс носит диссеминированный характер с локализацией на груди, животе, спине, руках, внутренней поверхности бедер.

Шелушение сопровождается умеренным зудом, который усиливается в вечернее и ночное время.

Назначения

1. Режим стационарный

2. Глюконат кальция 10% – 5,0

Два раза в день,№10 В/м

3. Супрастин 1 мг В/м

один раз в день,№5

4. Наружно: мазь Элоком

Один раз в день

5. Лакто – фильтрум.

15.05.06

Состояние удовлетворительное. Жалобы на шелушащиеся высыпания на коже.

Аппетит не нарушен, температура 36,7°С, пульс 80 уд/мин, АД=120/70 мм.рт.ст.,ЧДД 18 раз/мин.

Мочеиспускание и стул в норме.

Назначения

1. Режим стационарный

2. Глюконат кальция 10% – 5,0

Два раза в день,№10 В/м

3. Супрастин 1 мг В/м

один раз в день,№5

4. Наружно: мазь Элоком

Один раз в день

5. Лакто – фильтрум.

6. Физ. р-р 200мл

Дексаметазон 4 мг, В/в капельно, №1.

16.05.06

Состояние удовлетворительное. Жалобы на шелушащиеся высыпания на коже.

Аппетит не нарушен, температура 36,5°С, пульс 78 уд/мин, АД=120/80 мм.рт.ст.,ЧДД 18 раз/мин.

Мочеиспускание и стул в норме.

Назначения

1. Режим стационарный

2. Глюконат кальция 10% – 5,0

Два раза в день,№10 В/м

3. Супрастин 1 мг В/м

один раз в день,№5

4. Наружно: мазь Элоком

Один раз в день

5. Лакто – фильтрум.

Читайте также: У собаки на шее лишай

Прогноз для жизни, излечения и трудоспособности.

Прогноз для жизни благоприятный.

Трудоспособность сохранена.

Этапный эпикриз

Васькова Наталья Николаевна,23 года, поступила в ККВД 10.05.06. с диагнозом: Токсидермия. Дата окончания курации 16.05.06.

В стационаре на основании жалоб: на умеренный кожный зуд, появление высыпаний на груди, спине, руках, внутренней поверхности бедер;

данных анамнеза: высыпаниям предшествовало вирусное заболевание, которое проявлялось насморком, субфебрильной температурой, болью в горле, увеличением подчелюстных лимфоузлов.

данных локального статуса: Кожный процесс носит диссеминированный характер с локализацией на груди, животе, спине, руках, внутренней поверхности бедер.

Шелушение сопровождается умеренным зудом, который усиливается в вечернее и ночное время.

Выставлен клинический диагноз: розовый лишай Жибера.

Было назначено следующее лечение:

1. Дексаметазон 4 мг + физ. р-р. 200мл №3 в/вено капельно, ч/з день

2. Кальция глюконат 10%-5,0 – 2 раза в день №10 в/м.

3. Супрастин 1 мг 1 раз в день №5 в/м

4. Лакто-фильтрум 1 таб. 1 раз в день за 1,5 часа до еды

5. Элоком 1 раз в день втирать в кожу

На фоне проводимой терапии снизилась интенсивность прогрессирования симптомов, кожный зуд. Лечебные мероприятия переносятся хорошо.

Даны следующие рекомендации больной:

1. Наблюдение в ККВД

2. Правильный режим сна(не менее 9-10 часов в сутки)

3. Избегать переохлаждений, профилактика простудных заболеваний

4. Активный отдых

5. Исключить употребление алкоголя, копченостей, соленых и маринованных продуктов, кофе, шоколада, крепкого чая и других

6. Ограничить прием водных процедур(запрещение мытья в бане, пользование мочалкой, растирание жестким полотенцем)

7. Исключить ношение шерстяного и синтетического белья

Источник

Скачать историю болезни [14,4 Кб] Информация о работе

ММА им. И.М. Сеченова

Кафедра кожных и венерических болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Подготовил:

Преподаватель:

Ф.И.О.:

Возраст:54 года

Место жительства:

Профессия:

Дата курации:20 сентября 2000

Диагноз заболевания кожи:Красный плоский лишай, типичная форма

Сопутствующее заболевание:аллергический ринит

ЖАЛОБЫ:

На день курации больная предъявила жалобы на кожные высыпания и незначительный зуд в их области.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

Родилась в срок, росла и развивалась нормально. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Рахитом не болела. Семья проживала в отдельной квартире, центрального отопления. В школу пошла в возрасте 7 лет, учеба трудностей не вызывала. По окончании школы поступила в МИСИ, по окончании которого начала работать. В период трудовой деятельности с профессиональными вредностями не сталкивалась.

Со слов больной со стороны родителей наследственность не отягощена. У сына наблюдается аллергический ринит.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, гепатит А (1965 год), аппендицит и аппендэктомия по этому поводу (1978 год). В климактерический период были обильные маточные кровотечения (1998-99 гг.) остановленные хирургическим вмешательством; одновременно был поставлен диагноз эндометриоза.

Вредные привычки: курит по одной – две сигареты за 3-4 дня.

Семейное положение: замужем

Аллергоанамнез:весной в период цветения больная отмечает стереотипные проявления аллергического ринита по типу «сенной лихорадки»: насморк, слезотечение, зуд мягкого неба.

Акушерско-гинекологический анамнез:первая менструация в 13 лет, в дальнейшем менструации протекали без особенностей и нарушений цикла (29 дней). У больной было 10 беременностей; из них 2 закончились родами, по поводу остальных были произведены 8 абортов. Последняя менструация— в 1999 году. В настоящее время постменопауза.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Со слов больной в 1988 году в ее жизни была стрессовая ситуация, после которой больная отметила незначительное количество высыпаний локализованных на сгибательных поверхностях рук и незначительный зуд в местах высыпаний. Больная, не консультируясь с врачом, воспользовалась мазью «Фторокорт», в результате все элементы и зуд исчезли, и наступил длительный период ремиссии. В апреле 2000 года больная опять испытала сильную стрессовую ситуацию на социально-бытовой почве. В результате после длительного периода ремиссии наступил рецидив заболевания: первый очаг сыпи появился на внутренней поверхности правого бедра, и сопровождался умеренным зудом. Со слов больной по прошествии нескольких дней вокруг первых элементов высыпания появилось еще несколько мелких очагов. Одновременно больная отмечает появление подобных высыпаний на руках, передней поверхности левой голени и в области крестца. Летом больная уезжала отдыхать в Белоруссию, где на фоне лечения беталоном и яблочным уксусом, а также активной инсоляции проявления заболевания регрессировали: зуд исчез, новые высыпания появлялись реже (локализация прежняя), на месте первых элементов остались гиперпигментированные пятна. В середине августа больная вернулась в Москву, где возобновился зуд и вновь стали появляться элементы сыпи на вышеперечисленных местах локализации. Больная обратилась в КВД по месту жительства, где после сбора анамнеза и осмотра ей был поставлен диагноз: «Красный плоский лишай» и она была направлена в клинику кожных и венерических болезней ММА им. Сеченова.

ОБЩИЙ СТАТУС:

Общее состояние:удовлетворительное.

Кожа вне очагов поражения:видимо не изменена: тургор нормальный, цвет розоватый, эластичность хорошая, пото- и салоотделение не нарушены. Дермографизм белый. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы не пальпируются.

Суставы и кости:На момент осмотра жалоб нет. Изменений при осмотре не выявлено.

Сердечно-сосудистая система:На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов ССС, не предъявлялось. Пульс 64 уд/мин. АД 120/80 мм рт.ст.

Дыхательная система:На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов дыхания, не предъявлялось. Дыхание через нос свободное. Голос чистый, тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет.

Пищеварительная система:На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов пищеварения, не предъявлялось.

Полость рта:запах обычный.

Язык:Красного цвета, на спинке желтый налет. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается.

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса.

Зубы на момент осмотра санированы.

Десны:розового окраса, гнойных выделений, афт, пигментаций нет.

Зев:слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.

Печень не увеличена, селезенка не пальпируется.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ:

На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов мочеотделения, не предъявлялось.

Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Со слов больной дизурическими расстройствами не страдает.

Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:

На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов эндокринной системы, не предъявлялось.

Щитовидная железа не пальпируется.

Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больная правильно ориентирована в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способна сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.

Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее

В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.

STATUS LOCALIS:

Поражения кожи носят хроническо – воспалительный характер. Высыпания скудные, представлены несколькими очагами папул.

Локализация: преимущественно на передней поверхности левой голени, на разгибательной поверхности предплечий, в области крестца и в области внутренней поверхности правого бедра. Высыпания асимметричны, представлены мономорфными папулезными элементами, которые в некоторых местах сливаются, образуя бляшки (внутренняя поверхность правого бедра). Папулы по своим размерам колеблются от миллиарных до лентикулярных размеров, полушаровидная форма, полигональные очертания, границы резко очерчены, цвет розовато-фиолетовый, поверхность блестящая, по консистенции плотноватые. В центре можно видеть мелкие пупкообразные вдавления.

Большинство элементов располагаются в местах наибольшего контакта и трения с одеждой – феномен Кебнера.

Видимые слизистые чистые, воспалительно не изменены.

Волосы и ногти без видимой патологии.

В местах высыпаний больная испытывет небольшой зуд.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

Общий анализ крови:

Показатель

Результат

Норма

Гемоглобин

131,8 г/л

М 130 – 175 г/л

Ж 120 – 160 г/л

Эритроциты

4,486 * 1012/л

М 4 * 1012 – 5,6 * 1012/л

Ж 3,4 * 1012 – 5 * 1012/л

Ретикулоциты

0,2 – 1,2 ‰

Тромбоциты

313,2 * 109 /л

180 * 109– 320 * 109 /л

Гематокрит

38,42 %

М 40 – 54 %

Ж 36 – 42 %

Лейкоциты

5,23 * 109/л

М 4,3 * 109– 11,3 * 109/л

Ж 3,2 * 109– 10,2 * 109/л

Нейтрофилы:

55,92%

Базофилы

1,06%

0-1%

Эозинофилы

6,46%

0,5-5%

Лимфоциты

30,04%

19-37%

Моноциты

6,52%

3-11%

СОЭ

15 мм/ч

М 1-14 мм/час

Ж 2-20 мм/час

Иммунологические показатели крови:

Hbs – Ag
– отр.

Антитела к ВИЧ не обнаружены

Реакция Вассермена с антигенами бледной трепонемы – отр.

Биохимический анализ крови:

Показаитель

Резуьтат

Ед. Измерения

Норма

7,4

6.0-8.0

Альбумины

4,2

3.5-5.0

Глобулины

70-100

Креатинин

0.9

0.7-1.4

Bun

10-20

Uric

5,4

2.5-7.0

Общий билирубин

1,3

0.2-1.0

Прямой билирубин

0,2

0.0-0.3

Непрямой билирубин

1,1

Bun/crea ratio

13,3

Общий анализ мочи:

кол-во 150мл

цвет светло-желтый

удельный вес 1005

прозрачность полная

реакция рH = 5

Белок нет

Сахар нет

Ацетон нет

Желчные пигменты отр.

Уробилин норма

Эпит. клетки немного

Лейкоциты ед в п/зр

Эритроциты ед в п/зр

Цилиндры гиалиновые нет

зернистые нет

Почечный эпителий нет

Соли не много

Слизь не много

Бактерии не много

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:

Основное заболевание: Красный плоский лишай, типичная форма.

Сопутствующие заболевания: аллергический ринит.

Из анамнеза заболевания видно, что оба случая появления сыпи непосредственно связаны с сильной стрессовой ситуацией, переживаемой больной. Данное обстоятельство позволяет думать о нервной теории генеза заболевания у данной пациентки, что как правило, является наиболее частой причиной возникновения красного плоского лишая.

Также типичными для данного заболевания являются локализации очагов поражения, а именно: на разгибательной поверхности предплечий, в области крестца, на передней поверхности левой голени и в области внутренней поверхности правого бедра. Характер данных высыпаний также свидетельствует о заболевании больной красным плоским лишаем (высыпания асимметричны, представлены мономорфными, папуллезными элементами, которые в некоторых местах сливаются, образуя бляшки. Диаметр папул составляет 3-5 мм, форма полигональная, границы резко очерчены, цвет розовато-фиолетовый, поверхность блестящая, консистенция плотноватая).

Положительный феномен Кебнера, повышенное число эозинофилов в анализе крови свидетельствует о предрасположенности данной пациентки к аллергическим заболеваниям, что также является благоприятным фактором для возникновения красного плоского лишая.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

В данном случае дифференциальный диагноз следует проводить только с псориазом и сифилитическими папулами (т. к. отсутствуют высыпания на слизистой оболочке рта) Дифференцировать красный плоский лищай с псориазом помогают характерный цвет высыпаний, их полигонльная форма, отутствие псориатической триады. Дифференциальный диагноз с сифилисом проводят на основании формы и цвета папул, а также на основании реакции Вассермана.

ЛЕЧЕНИЕ:

Соблюдение режима, исключающего нервно-эмоциональное перенапряжение.

Диета: ограничение продуктов, способных вызвать неспецифическую сенсибилизацию (шоколад, малина, куриное мясо и др.).

Общемедикаментозная терапия:

– анксиолитические средства (клоназепам, буспирон);

– блокаторов Н1-рецепторов (тавегил).

Физиотерапия:

– ПУВА-терапия;

– электросон.

Местное лечение:

– «Фторокорт»

ПРОГНОЗ:

В целом благоприятный. При правильно подобранной терапии и в случае отсутствия в дальнейшем стрессовых ситуаций можно добиться стойкой ремиссии.

ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ:

Следут избегать психо-эмоциональных перегрузок, стрессовых ситуаций.

РЕЦЕПТЫ:

Rp.: Clonazepami 0,5

D. t. d. N 20 in tabulettis

D. S.: внутрь по 1 таблетке после еды 3 раза в день.

Rp.: Tabulettas “Tavegil” 0,1

D. t. d. N 20

D. S.: внутрь по 1 таблетке после еды 3 раза в день.

Rp.: Unguentum “Ftorocort” 15,0

D. S.: наносить на поврежденные участки.

Скачать историю болезни [14,4 Кб] Информация о работе

Источник