История болезни отрубевидный лишай

Заведующий кафедрой Адаскевич В.П.Преподаватель Адаскевич В. П.

Учебная история болезни

Ленартовича Андрея Олеговича, 04.10.1993, 24 года

Диагноз (МКБ-10): В 36.0
Клинический диагноз: отрубевидный лишай

Даты курации

Куратор: студентка 24 группы 4 курса лечебного факультетаПилиповец Людмила Николаевна

Проверил преподаватель: Адаскевич В.П.

Оценка

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Фамилия : Ленартович
Имя : Андрей
Отчество : Олегович
Пол : мужской
Возраст : 24 года
Домашний адрес : Витебская область, Докшицкий район, агрогородок Крулевщизна 15-23
Место работы : СТО «ÐÐ²Ñ‚омеханик»
Клинический диагноз : отрубевидный лишай
Основное заболевание : отрубевидный лишай
Дата поступления в клинику : 4 сентября 2017 года

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.
1. Больной жалуется на высыпания в области плеч, спины, груди, шеи. Интенсивность кожного зуда – терпимый, боль, жжение не отмечает.2. Общий анамнез: самочувствие удовлетворительное, работоспособность сохранена, потери аппетита нет, бессонницы нет, раздражительность отсутствует, озноба, чувства зябкости нет.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ .
Считает себя больным с сентября 2017 года , на фоне повышенной потливости, сначала высыпания появились на шее . Примерно через 5 дней эти явления распространились на область груди и спины . Сначала на месте точек появились желтые пятнышки, которые позже перешли в форму морфологических элементов. Примерно через неделю после возникновения эти пятна стали чесаться.
Зуд распространился далее на межпальцевые промежутки на руках и затем- на область предплечий , локтевого сгиба , плеч . Эта сыпь впоследствии также начала шелушиться .
В начале сентября 2017 года больной обратился к дерматологу кожно-венерологического диспансера , где ему был поставлен диагноз отрубевидный лишай. Ему было дано направление на госпитализацию в госпитальные клиники УЗ «Ð’итебский областной клинический центр дерматовенерологии и косметологии» , куда больной и был госпитализирован 4 сентября 2017 года .
Влияния внешних факторов ( времени года , питания , погоды ) на течение процесса больная не отмечает .

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.
Родился в агрогородке в Докшицком районе Витебской области Крулевщизне в 1993 году.
В детстве часто болел простудными заболеваниями ( до 5-6 раз в год).
Перенесенные заболевания: корь, краснуха, болезнь Боткина.
Окончил 9 классов сельской школы , затем – Витебский государственный профессионально-технический колледж машиностроения им. М. Ф. Шмырева .
Наследственность не отягощена .
Со слов больного , кожными заболеваниями никто из ближайших родственников не страдал .
Аллергические реакции на лекарственные препараты, продукты питания больной не отмечает.
Наличие вредных привычек ( курение , алкоголь , наркотики) больной отрицает.
Больной проживает с родителями, жилищные условия удовлетворительные. Домашних животных не держит .

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Общее состояние : удовлетворительное
Положение : активное
Поведение :адекватное
Телосложение : нормостеническое
Соответствие роста и веса : рост (175 см ) соответствует весу (82 кг ) .

КОЖА.
Кожа вне очагов поражения: видимо не изменена: тургор нормальный, цыет розоватый, эластичность хорошая, потто- и салоотделениее не нарушены. Дермографизм белый. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы не пальпируются.

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА.
На момент осмотра жалоб нет. Изменений при осмотре не выявлено.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов дыхания не предъявлялось. Дыхание через нос свободное. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА .
На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов ССС, не предъявлялось. Пульс 64 уд/мин. АД 120/80 мм рт. ст.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА .
На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов пищеварения не предъявлялось.
Язык: красного цвета. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается.
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твёрдого и мягкого неба без особенностей, розового окраса.
Зубы на момент осмотра санированы.
Десны: розового окраса, гнойных выделений, пигментаций нет
Зев: слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается. печень не увеличена, селезенка не пальпируется.

МОЧЕ-ПОЛОВАЯ СИСТЕМА.
Дизурических явлений нет . Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон . Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют.
Наружные половые органы развиты правильно.

ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Видит , запахи различает . Слышит нормально.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС.
Сознание ясное . Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Память сохранена. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке. Сон нормальный. Засыпает относительно быстро. Дермографизм белый , появляется сразу , исчезает через 30 секунд .В позе Ромберга больной устойчив.

Дерматологический статус
Распространенность диссеминированнаяСимметричность: асимметричные высыпания
Наличие излюбленной локализации: плечи, шея, спинаОбласть наибольшей концентрации элементов сыпи руки, шеяОбласть наименьшей концентрации: животОбласти, в которых элементы сыпи отсутствуют: ноги
Особенности взаимного расположения элементов сыпи: беспорядочно расположенные
Тип высыпания: мономорфный
Пятна невоспалительные, желтоватой окраски, шелушащиеся. Величина: элементы с булавочную головку, очертания краёв неправильные, границы четкие, поверхность шероховатая, форма плоская, глубина поражения: эпидермальный элемент, отношение к фолликулам: нефолликулярные.

План обследования пациента с применением лабораторных и специальных методов исследования1. Микроскопическое исследование. Кожный соскоб при рассмотрении под микроскопом должен показать дрожжи (скопление нитей гриба с округлыми клетками)
2. Осмотр под люминесцентной лампой Вуда (желтое, желто-коричневое или бурое свечение)
3. Йодная проба Бальцера ( при смазывании участков поражения настойкой йода пятна лишая интенсивнее поглощают йод)
Клинический диагноз и его обоснование
1. Больной жалуется на высыпания в области плеч, спины, груди, шеи. Интенсивность кожного зуда – терпимый, боль, жжение не отмечает.
2. Считает себя больным с сентября 2017 года , на фоне повышенной потливости, сначала высыпания появились на шее . Примерно через 5 дней эти явления распространились на область груди и спины . Сначала на месте точек появились желтые пятнышки, которые позже перешли в форму морфологических элементов. Примерно через неделю после возникновения эти пятна стали чесаться.
Зуд распространился далее на межпальцевые промежутки на руках и затем- на область предплечий , локтевого сгиба , плеч . Эта сыпь впоследствии также начала шелушиться .
3. Распространенность диссеминированнаяСимметричность: асимметричные высыпания
Наличие излюбленной локализации: плечи, шея, спинаОбласть наибольшей концентрации элементов сыпи руки, шеяОбласть наименьшей концентрации: животОбласти, в которых элементы сыпи отсутствуют: ноги
Особенности взаимного расположения элементов сыпи: беспорядочно расположенные
4. Микроскопическое исследование, осмотр под люминесцентной лампой Вуда, йодная проба Бальцера

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Данное заболевание необходимо дифференцировать с розовым лишаем

Сходство с розовым лишаем Жибера состоит в :
Наличии шелушения на поверхности пятен
Наличии зуда в местах поражения кожи

Отличия :
1.Сыпь при отрубевидном лишае имеет морфологическим элементом пятно , а не папулу
2.Цвет высыпаний при отрубевидном лишае – бледно-розовый с желтоватым оттенком
3.Форма сыпи при лишае Жибера – овальная и длинным диаметром элементы располагаются по линиям Лангера

Индивидуальный план лечения
Лечение требует тщательного кипячения и проглаживания вещей, с которыми контактировал больной. Основано на применении кератолитических и противогрибковых средств. Использовать шампуни с противогрибковыми препаратами(низорал), микоспор(крем или раствор 1-2 раза в день), ламизил(1% крем втирать 2 раза в день), батрафен в виде крема или раствора(2 раза в день). В последующем необходимо в течение 2-3 недель очаги поражения смазывать 2-5% раствором салицилового спирта 1 раз в день.

ПРОГНОЗ.
При условии правильного лечения прогноз можно считать благоприятным .

ПрофилактикаОсмотр всех членов семьи клинически и с помощью люминесцентной лампы. Профилактические курсы лечения через 1-2 месяца. Дезинфекция одежды, нательного и пастельного белья. Обследование на сифилис.

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ.
Дата : 04.09.17
Течение заболевания : больной предъявляет жалобы на сильный зуд , на коже во многих местах (плечи, шея, спина) имеются элементы сыпи с шелушащейся поверхностью .
Общее состояние удовлетворительное , АД-120/80 мм рт ст, сон спокойный , со стороны внутренних органов жалоб нет.

Назначения :
1. Tab. Ketoconazoli 0,2 N 30
по 1 таб. 1 раз в день в течение 2-8 недель
2. Lamisil
1% крем втирать 2 раза в день в течение 2 недель
3. Mycospor
крем 1-2 раза в день в течение 2-3 недель

Дата : 05.09.17

Течение болезни : состояние больного улучшилось – зуд почти не беспокоит . Характер кожной сыпи не изменился , новых элементов не появилось , имеющиеся морфологические элементы находятся в прежнем состоянии .
Общее состояние удовлетворительное , сон спокойный , настроение уравновешенное .АД- 120/80 мм рт ст , пульс – 48 уд/мин , дыхание везикулярное .

ЭПИКРИЗ.
Пациент считает себя больным с сентября 2017 года. В дерматологическую клинику по ступил 4 сентября 2017 года с жалобами на высыпания в области плеч, спины, груди, шеи. Интенсивность кожного зуда – терпимый. Установлен диагноз “отрубевидный лишай” .
Получал лечение :
1. Tab. Ketoconazoli 0,2 N 30
по 1 таб. 1 раз в день
2. Lamisil
1% крем втирать 2 раза в день
3. Mycospor
крем 1-2 раза в день

За время курации выявилась положительная динамика в течении кожного заболевания : больного значительно меньше беспокоит зуд , элементы кожной сыпи не прогрессируют .
Общее состояние больного оставалось нормальным. При объективном исследовании всех систем значительных отклонений от нормы обнаружено не было .