Генетический уход за кожей

Ìèô 1. Ñîñòîÿíèå êîæè çàâèñèò îò ãåíåòèêè

È ýòî ïðàâäà!

Äåéñòâèòåëüíî, íåêîòîðûå æåíùèíû âûãëÿäÿò ìîëîæå ñâîèõ ñâåðñòíèö. Êîìó-òî äîñòàëàñü óïðóãàÿ, ïëîòíàÿ (â õîðîøåì ñìûñëå ýòîãî ñëîâà) êîæà, à êîìó-òî — òîíêàÿ è ñóõàÿ. Êòî-òî â 25 ëåò íà÷èíàåò áîðîòüñÿ ñ ìîðùèíêàìè, à êòî-òî â 40 ëåò âûãëÿäèò êàê þíàÿ äåâî÷êà.

Îò ãåíåòèêè çàâèñèò è óðîâåíü óâëàæíåííîñòè êîæè, è êîëè÷åñòâî, è âûðàáîòêà ýëàñòèíà è êîëëàãåíà, ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû, êëåòîê èììóííîé ñèñòåìû è ïðî÷åå… Â îáùåì, âñå òî, ÷òî â öåëîì è ïîìîãàåò íàøåé êîæå âûãëÿäåòü ìîëîæå, à ýòî ðîâíûé è ñèÿþùèé òîí ëèöà, óïðóãàÿ êîæà áåç ìîðùèí, ïîäòÿíóòûé îâàë ëèöà.

Íî, ê ñîæàëåíèþ, ýëèêñèð ìîëîäîñòè åùå íå ïðèäóìàëè, è êîæà íà÷èíàåò ñòàðåòü ó ëþáîãî. Ñòàðåíèå çàëîæåíî ñàìîé ïðèðîäîé! Òîé æå ãåíåòèêîé! Ó÷åíûå òîëüêî «óñòàíîâèëè» ðàìêè, êîãäà îðèåíòèðîâî÷íî âêëþ÷àåòñÿ òîò èëè èíîé ìåõàíèçì ñòàðåíèÿ îðãàíèçìà â öåëîì è êîæè â ÷àñòíîñòè. Íàïðèìåð, ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ñ 25 ëåò óìåíüøàåòñÿ êîëè÷åñòâî è âûðàáîòêà ýëàñòèíà, à ñ 30 ëåò — êîëëàãåíà. Íî âåñü ïðîöåññ ñòàðåíèÿ î÷åíü èíäèâèäóàëåí. Âñå çàâèñèò îò íàñ ñàìèõ, íàøèõ ïðèâû÷åê: ãäå ìû æèâåì, êóðèì, ïüåì àëêîãîëü, ÷òî åäèì è ñêîëüêî ïüåì ÷èñòîé âîäû, êàêîâû óñëîâèÿ íàøåé ðàáîòû.

Íå ñòîèò äóìàòü, ÷òî îáåñïå÷åííûì äîìîõîçÿéêàì ïîâåçëî ãîðàçäî áîëüøå ðàáîòàþùèõ æåíùèí. Ñòàðåòü ìû íà÷èíàåì óæå ñ ìîëîäîñòè! Áîëüøèíñòâî êîñìåòîëîãîâ îòïðàâíîé òî÷êîé ñòàðåíèÿ ñ÷èòàåò âîçðàñò 21 ãîä!

Ãåíåòèêà ëèøü ìîæåò «ïîäñêàçàòü», ÷òî äåëàòü, è ñîðèåíòèðîâàòü. Åñëè ó ìàìû-ïàïû, áàáóøêè-äåäóøêè (òîãî ÷ëåíà ñåìüè, â êîòîðîãî ìû «óðîäèëèñü») õîðîøàÿ êîæà è â ñòàðîñòè, òî âàì, ñêîðåå âñåãî, ïîâåçëî. È ýòî ïîâîä íå ðàññëàáëÿòüñÿ, à ïîääåðæèâàòü êðàñîòó êîæè óõîäîì!

Åñëè ìàìà-ïàïà ñòðàäàëè àêíå (ãíîéíè÷êîâîé ñûïüþ) â ìîëîäîñòè, òî ýòî ïîâîä íàó÷èòü ñâîèõ äåòåé ïðàâèëüíî óõàæèâàòü çà êîæåé ñ ïîäðîñòêîâîãî âîçðàñòà. Áëàãî, ñåé÷àñ ìíîãî êîñìåòè÷åñêèõ ñðåäñòâ, êîòîðûå ïîìîãàþò èçáåæàòü ïîÿâëåíèå ïðûùåé è óñòðàíèòü èõ ïîñëåäñòâèÿ.

Åñëè ìàìà-ïàïà ðàíî ïîñòàðåëè, òî ýòî ñèãíàë ê òîìó, ÷òî ñëåäèòü çà ñîáîé íàäî íà÷èíàòü êàê ìîæíî ðàíüøå, ÷òîáû «îòëîæèòü» âîçðàñòíûå ïðîÿâëåíèÿ íà ëèöå.

Êàê ãîâîðèëà Êîêî Øàíåëü: «Â 20 ëåò âàøå ëèöî äàåò âàì ïðèðîäà, â 30 — åãî ëåïèò æèçíü, íî â 50 âû äîëæíû çàñëóæèòü åãî ñàì腻 Ïðîñòî íàäî âûðàáîòàòü õîðîøóþ ïðèâû÷êó óõàæèâàòü çà êîæåé ñìîëîäó.

Íåïðàâèëüíî äóìàòü, ÷òî ñðåäñòâàìè anti-age (àíòèâîçðàñòíûìè) íóæíî íà÷èíàòü ïîëüçîâàòüñÿ òîãäà, êîãäà ïîÿâèëèñü ïåðâûå ìîðùèíû. Ìîëîäîñòü ëåã÷å ñîõðàíèòü, ÷åì âåðíóòü. Íå ñëåäóåò òàêæå óïîâàòü íà âîçìîæíîñòè ñîâðåìåííîé ïëàñòè÷åñêîé õèðóðãèè è àïïàðàòíûå ìåòîäû êîððåêöèè ëèöà. Îíè ìîãóò äîïîëíèòü, íî íèêàê íå çàìåíèòü åæåäíåâíûé óõîä çà êîæåé êîñìåòè÷åñêèìè ñðåäñòâàìè. Åñëè ïðàâèëüíî èñïîëüçîâàòü âîçìîæíîñòè ñîâðåìåííîé êîñìåòîëîãèè, ïðîöåññ óâÿäàíèÿ êîæè ìîæíî ñóùåñòâåííî çàìåäëèòü.

Ñåé÷àñ äàæå åñòü òåñòû â âèäå «Ãåíåòè÷åñêîãî ïàñïîðòà êîæè», êîòîðûå îïðåäåëÿþò ñòåïåíü ñòàðåíèÿ êîæè è ïîìîãàþò ïîäîáðàòü íåîáõîäèìûå êîñìåòè÷åñêèå ïðîöåäóðû èëè êîñìåòèêó ñïåöèàëüíîãî íàïðàâëåíèÿ.

 ñóùíîñòè, ïðîöåññ ñòàðåíèÿ íà÷èíàåòñÿ ñðàçó ïîñëå ðîæäåíèÿ. Íî â êîñìåòîëîãèè òî÷êîé îòñ÷åòà ñ÷èòàåòñÿ 21 ãîä.  ýòîì âîçðàñòå íà÷èíàåòñÿ ïðîöåññ íàêîïëåíèÿ äåôåêòîâ, íî äî 30 ëåò êîæå õâàòàåò ñèë íà ñàìîâîññòàíîâëåíèå.

Ê 30–35 ãîäàì ïîâðåæäåíèé íàêàïëèâàåòñÿ ñòîëüêî, ÷òî ïðèçíàêè ñòàðåíèÿ ñòàíîâÿòñÿ çàìåòíû. Ïåðâûé ýòàï î÷åâèäíîãî ñòàðåíèÿ — «óñòàëîå ëèöî» (ìîðùèí åùå ìîæåò íå áûòü, íî ÷åëîâåê âûãëÿäèò òàê, êàê áóäòî îí ìíîãî ðàáîòàë è íå âûñïàëñÿ).

Âòîðîé ýòàï íàáëþäàåòñÿ â 35–40 ëåò, êîãäà ñíèæàåòñÿ êîëè÷åñòâî ãîðìîíîâ (íà ðåïðîäóêòèâíîé (äåòîðîäíîé) ôóíêöèè ýòî íå ñêàçûâàåòñÿ, à âîò ëèöî âûãëÿäèò «óñòàâøèì» óæå ñ óòðà, ïîÿâëÿþòñÿ ìîðùèíû, è ñòàíîâèòñÿ ïîíÿòíî, ïî êàêîìó òèïó ÷åëîâåê áóäåò ñòàðåòü).

×åì ðàíüøå íà÷àòü óõàæèâàòü çà ñîáîé, òåì ëåã÷å «îòëîæèòü âîçðàñò íà ïîòîì». Âåäü ÷åì ìû ñòàðøå, òåì áûñòðåå èäóò ïðîöåññû ñòàðåíèÿ.

Òðåòèé ýòàï — ïîñëå 45 ëåò, êîãäà ðåçêî ñíèæàåòñÿ êîëè÷åñòâî ãîðìîíîâ (çíà÷èòåëüíî çàìåäëÿåòñÿ ïðîöåññ âîññòàíîâëåíèÿ êîæè è «ïëûâåò» îâàë ëèöà). Ïîñëå 50 ëåò ïðîöåññû ñòàðåíèÿ ïðîòåêàþò èíòåíñèâíåå.

Ñîâñåì íåäàâíî ó÷åíûå îòêðûëè ãåí ñòàðåíèÿ, àêòèâèçèðóþùèéñÿ ïîñëå 35 ëåò. Êëåòêè êîæè åæåñåêóíäíî ïîëó÷àþò îãðîìíîå êîëè÷åñòâî ñèãíàëîâ, çàñòàâëÿþùèõ èõ âûïîëíÿòü òå èëè èíûå äåéñòâèÿ. À ãåí ñòàðåíèÿ ãëóøèò ýòè ñèãíàëû. È êëåòêè ïîñòåïåííî ïåðåñòàþò, íàïðèìåð, âûðàáàòûâàòü êîëëàãåí. Êñòàòè, ÷åì ìåíüøå ÷åëîâåê ñïèò, òåì ñèëüíåå àêòèâèçèðóåòñÿ ãåí ñòàðåíèÿ.

Íî íàóêà íå ñòîèò íà ìåñòå! È óæå ñåé÷àñ åñòü ðàçðàáîòêè, òàêèå êàê TimeCode (àêòèâíûé èíãðåäèåíò íåêîòîðûõ êðåìîâ), êîòîðûå «íåéòðàëèçóþò» äåéñòâèå ãåíà ñòàðåíèÿ.

Мы все знаем: наша кожа с возрастом неизменно будет меняться. Однажды она станет не такой гладкой, увлажненной и нежной. Хорошая новость: исследования доказали, что генетика играет не такую огромную роль, как казалось раньше, в том, какой вы увидите себя в зеркале через пять, десять и двадцать лет. Это означает, что можно контролировать возраст кожи. И мы расскажем как.

Фактор “хороших” генов

Исследование, проведенное Olay и учеными Гарварда, показало, что из сотен женщин, которые принимали в нем участие, те, кто выглядел на 10 лет моложе, обладали специфической генной экспрессией (это процесс, в ходе которого наследственная информация от последовательности нуклеотидов ДНК преобразуется в функциональный продукт — РНК или белок) в клетках кожи.

В результате эксперты объединились с частной компанией 23andMe, чтобы проанализировать еще больше женщин (около 155 тысяч), которые также выглядели моложе на 10 лет. Из первоначального клинического исследования стало ясно, что у каждого “исключительного человека” были уникальные биологические “отметки” в клетках кожи.
Мы хотели выяснить, выглядели они так молодо только потому, что были рождены с определенными генетическими характеристиками. Это бы означало, что независимо от того, какие бьюти-средства они использовали, кожа оставалась бы в прекрасном состоянии,— объясняет главный ученый Olay доктор Фрауке Нойзер.

Эксперты пришли к выводу, что старение кожи в подавляющем большинстве случаев определяется внешними факторами воздействия окружающей среды и спецификой поведения и образа жизни, которые мы можем контролировать, а вот влияние генетических особенностей на старение кожных покровов невероятно мало.

Как контролировать судьбу своей кожи

То, что вы наносите на свою кожу, действительно имеет значение (бьютиголики, радуйтесь, на вашей стороне наука!).
Гены — это только основа. В какой-то момент образ жизни может начать играть главенствующую роль и стать важнее, чем наследственность,— соглашается Седжал Шах, дерматолог из Нью-Йорка.

Мы не можем изменить своих родителей, но мы можем изменить наш уход за кожей, — говорит американский дерматолог Цейхнер.

Другими словами, то, как мы относимся к коже, оказывает такое же влияние на старение, как и наша генетика.

Эксперт также отмечает, что скорость старения зависит от типа кожи. Людям, у которых сухая, тонкая кожа, повезло меньше. На такой коже быстрее появляются морщины. Сухая кожа обусловлена неправильной работой сальных желез, их меньшим количеством, вследствие чего происходит чрезмерная потеря влаги с ее поверхности.

Многие считают, что за наш внешний вид отвечают гены, а косметика практически бессильна перед природой. Однако Анна Новикова объясняет, что это не совсем верное утверждение. Различия в генах способны усиливать или ослаблять работу и взаимодействие нашего организма с внешней средой.

Сейчас у каждого из нас есть возможность заглянуть в свое прошлое и узнать свое будущее, пройдя генетический тест Basis Genotech Group. Можно пройти тест по направлениям “Косметология”, “Трихология”, “Диетология” и “Активное долголетие”.

Такие исследования помогают определить особенности пациента, избежать противопоказанных ему процедур, а также разработать индивидуальную эффективную программу. Так, в генетическом тесте “Косметология” анализируется более 100 генетических маркеров, связанных с 17 категориями, которые отвечают за здоровье кожи. Пациент может узнать о рисках пигментации, о регенеративной способности кожи, склонности к рубцам. Обладая этой информацией, специалист назначает пациенту те процедуры, которые действительно ему необходимы.

Бьюти-рынок заполонили косметические средства, обещающие замедлить процессы старения кожи на генетическом уровне. Мы спросили у эксперта, так что же это: маркетинговый ход или серьезное достижение современных ученых?

Действительно, ученые выяснили, что старение кожи идет по определенным сценариям, за которые отвечают определенные группы генов. В зависимости от этого косметические компании стали разрабатывать кремы, сыворотки, бустеры, борющиеся с проблемами старения кожи. Состав таких средств, как правило, усилен “секретными” запатентованными комплексами, действие которых направлено как раз на то, чтобы “перепрограммировать” кожу. Помимо этого, в формулу таких средств часто добавляют коллаген, эластин, гиалуроновую кислоту — эти компоненты улучшают упругость кожи, выравнивают цвет лица, повышают уровень увлажненности. Средства с ретиноидами способствуют обновлению эпидермиса и укреплению дермы. Витамин С — мощнейший антиоксидант, — препятствует развитию окислительных процессов и активизирует клеточный метаболизм. Качественная косметика с грамотно подобранным составом на самом деле способна восстанавливать сухую кожу, уменьшать сосудистую сетку, насыщать кожу кислородом, снимать отечность и синяки под глазами, усиливать способность клеток к регенерации.

Исследователи Olay обнаружили, что женщины, которые обычно используют солнцезащитный крем, на 78 процентов соответствуют тем критериям, которые характеризируют “исключительную кожу”. Этот термин описывает человека, у которого состояние кожных покровов выглядит на 10 лет моложе его биологического возраста. Ранние исследования торговой марки показали, что около 10 процентов женщин являются обладательницами “исключительной кожи” из-за генетической предрасположенности.

Цейхнер отмечает, что золотое правило для тех, кто мечтает о молодой коже ,— это использование солнцезащитного крема каждый день (мы повторяем: каждый день, в дождь, на улице, в офисе или на пляже).

Самым серьезным фактором, отвечающий за старение кожи, является воздействие ультрафиолетового света, поскольку оно вызывает повреждение свободными радикалами, которое разрушает коллаген и приводит к гиперпигментации. Большинство женщин, которые сказали, что они использовали средства с SPF каждый день (ну или почти каждый день), не часто загорали, имели заметно более молодую кожу, чем те, у которых изначально было “хорошие” гены, но они не использовали солнцезащитный крем и регулярно принимали солнечные ванны.

Антиоксидантная защита кожи

Как говорит Цейхнер, после того, как вам исполнилось 30, естественная антиоксидантная защита вашей кожи начинает ослабевать. Антиоксиданты помогают нейтрализовать повреждение свободными радикалами, вызванное воздействием ультрафиолетового излучения на кожу. Лучший защитник — ниацинамид (производное витамина В). Он может быть полезен как для укрепления соединительно-тканевого каркаса кожи, так и для осветления пигментных пятен. Также было доказано, что он обладает противовоспалительными свойствами.

И, наконец, ночью, используйте крем для лица, который не просто увлажняет. Когда вы спите, ваше тело, включая кожу, восстанавливается и борется с повреждениями. Поэтому важно, чтобы в составе средства были, например, пептиды. Они стимулируют выработку коллагена.

Кстати, буквально в этом месяце на российском рынке появилась новая “революционная” (как ее нескромно называют) процедура по уходу и омоложению — LE-порация Mistro из Южной Кореи. По словам разработчиков, эффект сравним с инъекционными методами омоложения. Аппарат помогает избавиться от отечности, обезвоживания, темных кругов под глазами, птоза, акне, угревой сыпи, купероза, пигментации — в общем, решить махом все проблемы. Косметологический аппарат работает в трех режимах: сначала распыляет пептидную сыворотку, потом воздействует переменным током (так активные компоненты глубже проникают в слои кожи), а завершающий этап — светотерапия красным и синим светом.

Процедуру можно проводить как перед важным событием (понадобится всего 20 минут), так и применять курсом, чтобы пролонгировать эффект.

Также не забывайте правильно смывать макияж, ежедневно использовать увлажняющий крем и антиоксиданты и регулярно отшелушивайте кожу. Занимайтесь спортом и ежедневно принимайте поливитамины. Ну и конечно, прописные истины: спать минимум 7-8 часов (недостаток сна повышает риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, снижает иммунитет, повышает уровень кортизола, так называемого гормона стресса, в крови), пить пресловутые восемь стаканов чистой воды в день, по максимуму избегать переработанную пищу, не курить (морщины вокруг рта, лопнувшие сосуды, тонкая кожа — это лишь малый список проблем курильщиков) и не злоупотреблять алкогольными напитками (они обезвоживают кожу, могут вызывать пигментацию, препятствуют усвоению витаминов и минералов, а это прямой путь к тусклой коже, уставшему виду и акне).

Еще один немаловажный пункт — позитивное отношение к жизни.

Люди, которые меньше подвержены стрессу и настроены оптимистично, как правило, выглядят моложе. Все мы знаем, что эмоции сильно влияют на то, что происходит с вашей кожей. Поэтому когда мы нервничаем, грустим или в депрессии, то на нашей коже это сказывается не лучшим образом.

Нередко косметолог сталкивается с тем, что кожа пациента непредсказуемо реагирует на те или иные процедуры, новейшие средства по уходу не дают желаемого эффекта, а возрастные изменения становятся все более заметными, несмотря на все предпринимаемые усилия. Какие профилактические мероприятия нужно проводить, зная индивидуальные характеристики возрастных изменений в коже? Какие заблаговременные меры принимать, какими средствами ухода пользоваться?

Ее концептуальную основу составляют знания о генах предрасположенности и модуляторах риска. В результате, уже сейчас человек может получить генетический паспорт, на основе которого разрабатываются индивидуальные профилактические и лечебные медицинские программы, программы образа жизни, питания, социального поведения, физической нагрузки. Это позволяет жить и сохранять качество жизни на весь запрограммированный природой срок, то есть более 100 лет.

Врач-косметолог, работающий в тесном сотрудничестве с врачами-генетиками, – это специалист, способный предсказать возникновение у пациента тех или иных функциональных дисбалансов кожи, а также возникновение неблагоприятных индивидуальных реакций на применяемые традиционной косметологией методы. Речь идет об интерпретации врачом-косметологом тестов предрасположенности, выполняемых на основе молекулярно-генетического исследования. Уже в 20-30 лет на основе генетических анализов и многоуровневой диагностики пациентам необходимо разрабатывать индивидуальную программу мер, нацеленную на поддержание тонуса кожи. Именно в случае такого раннего начала врач в состоянии адекватно оценить возможности кожи пациента, разработать индивидуальную систему ухода за лицом, снизить риск возникновения интоксикации и развития воспалительных процессов, а также обосновать необходимость назначения тех или иных процедур, порекомендовать и составить рецептуру индивидуальных средств ухода – кремов, лосьонов и т. д.

Генетические принципы, лежащие в основе врачебного подхода к диагностике и уходу за кожей пациента, составляют основу дермагенетики или генетической косметологии. Термин возник всего лишь в 2003 г., когда в Калифорнии был создан первый в истории персонифицированный крем на основе индивидуальных генных исследований. А прошло ведь всего несколько лет, и теперь дермагенетика уже в России.

Изменения структуры генов и функций белков, которые они кодируют, могут оказывать как положительное, так и отрицательное воздействие на организм, либо быть выгодными в одной среде и отрицательными в другой. Именно поэтому очень важно провести тестирование генов, вовлеченных в регуляцию тех или иных процессов в дерме (средний слой кожи).

Какие гены нужно изучить, чтобы сохранять здоровую и молодую кожу? Их достаточно много. Полная дерматологическая панель (набор генов, имеющих отношение к функционированию кожи как системе организма) весьма обширна, но к основным наследственным детерминантам долголетия и молодости кожи, например, относятся:

• гены метаболизма – биотрансформации и детоксикации, регулирующие механизмы старения эпидермиса (наружного слоя кожи), связанные как с вызванным ультрафиолетовым излучением оксидативным стрессом, так и с накоплением шлаков;
• гены, ответственные за продукцию конкретных структурных изменений кожи (различные типы коллагенов, волокна эластинов и т. д.);
• гены, непосредственно влияющие на активность выше названных генов или участвующие в метаболизме их продуктов (например, коллагеназа);
• гены иммунной системы, отвечающие за реактивность и склонность к воспалительным процессам, а также заболеваниям кожи.

Выявление тех или иных полиморфизмов поможет врачу-косметологу определить особенности эпидермиса конкретного пациента, избежать необоснованных или даже противопоказанных ему процедур и разработать индивидуальную косметическую anti-aging программу (антивозростная программа), которая будет по-настоящему действенной.

Вроде бы, все понятно. Но можно привести конкретный пример. Например, если врач-косметолог заранее узнает о наличии у пациента полиморфизмов в семействе генов, являющихся маркерами реактивности, он будет готов к повышенному риску воспалительных осложнений от различных эстетических процедур, которые могут привести к стойкой эритеме (сильное покраснение кожи) либо спровоцировать формирование рубцов и развитие гиперпигментации. Если же речь идет, например, о сочетании полиморфности в двух семействах генов, курирующих фоточувствительность и участвующих в метаболизме продуктов структурных элементов кожи, это говорит о том, что деградация коллагена, равно как и других элементов межклеточного матрикса, происходит с повышенной скоростью, поскольку дополнительным провоцирующим фактором является генетически обусловленная недостаточность основных антиоксидантных ферментов. Чтобы замедлить процесс старения кожи, в данном случае рекомендуется применять косметические средства, содержащие ингибиторы (т.е. замедлители распада) коллагеназы. Эффективной будет также мезотерапия с гликозамингликанами и биоревитализация с использованием высокомолекулярной гиалуроновой кислоты.

Согласитесь, что никакой крем или лосьон, даже самый продвинутый, дорогой и современный не справится с этими проблемами, поскольку он изготовлен «для всех», «на конвейере», без учета ваших индивидуальных характеристик и генетических особенностей. Именно поэтому вы так часто сталкиваетесь с косметикой, которая вам не подходит, которая вызывает аллергические реакции или просто остается бездейственной.

При этом недостаточно просто сдать кровь на гены, отправить ее в лабораторию и получить результат. Важнейшая и самая сложная составляющая – это профессиональная интерпретация полученных результатов, что под силу исключительно профессиональному врачу-косметологу-дерматологу, а не сотруднику салона красоты. 

Обращаем ваше внимание на то, что в дермагенетике необходимо фокусироваться не на моногенетических проблемах, а анализировать генные сети, то есть целые комплексы взаимодействующих генов. Поэтому во избежание ошибочных выводов и выбора неадекватных мер профилактики коррекции возрастных изменений внешности пациента, необходимо максимально ответственно относиться к выбору «своего» косметолога. Основная причина в том, что косметология перестала быть ремеслом, а превратилась в практику квалифицированного врача-специалиста в предметной области.