Габапентин и опоясывающий лишай

Постгерпетическая невралгия (ПГН) является болезненным, мучительным и часто истощающим осложнением острой инфекции, вызванной вирусом опоясывающего герпеса. Данное осложнение характеризуется интенсивным нейропатическим болевым синдромом. Пациенты обычно описывают болевые ощущения как непрекращающиеся приступы острой, пульсирующей или жгучей боли, которая нередко не даёт им заснуть ночью. Постгерпетическая невралгия, возникающая из-за воспалительного повреждения нервов во время инфекции, может сохраняться на протяжении нескольких месяцев и даже лет, является трудноизлечимой и обусловливает высокий уровень заболеваемости. Факторы риска развития ПГН включают возраст >50 лет, выраженные или распространённые кожные проявления инфекции, ухудшение боли, связанное с острой вирусной инфекцией и тяжёлую продромальную боль [1]. Ацикловир и его аналоги (валацикловир, фамцикловир) ускоряют разрешение герпетических поражений кожи и болевого синдрома за счёт уменьшения количества вирусов. Однако остаётся неясным, могут ли данные противовирусные препараты уменьшить истинную частоту или тяжесть ПГН [2, 3, 4]. В то же время использование вакцины против Varicella zoster может снизить частоту ПГН примерно на 66,5% [5].

Трициклические антидепрессанты и противосудорожный препарат габапентин могут уменьшать выраженность болевого синдрома при ПГН, однако существует ограниченное количество данных, поддерживающих их применения в острую фазу опоясывающего герпеса с целью предотвращения развития ПГН [6, 7]. Чтобы ответить на данный весьма существенный вопрос, доктор Lapolla с коллегами провели открытое исследование, в котором сравнивалась частота развития ПГН после терапии 2 препаратами (валацикловиром и габпентином, который применялся в дозе 300 мг в сутки с возможным увеличением дозы до максимальной — 1200 мг внутрь 3 раза в сутки при удовлетворительной переносимости). В исследование было включено 133 пациента с опоясывающим герпесом и умеренно выраженным или тяжёлым болевым синдромом (средний возраст 64,6 лет, 67% женщин, 82% представители белой расы). Все пациенты с момента начала заболевания получали 2 препарата — валацикловир (1000 мг внутрь 3 раза в день в течение 7 дней) и габапентин (300 мг в сутки с еженедельной титрацией при удовлетворительной переносимости до максимальной суточной дозы 3600 мг, разделённой на 3 приёма). Габапентин отменялся у пациентов, у которых не отмечалось даже лёгкой боли на протяжении более 1 недели. Результаты исследования оказались следующими:

1. Общая частота ПГН к 6 месяцу составила 9,8% (для сравнения данные в соответствующей исторической когорте пациентов, получавших лечение только противовирусными препаратами: частота ПГН составляла 30-40%) [8].
2. Поскольку все пациенты прекратили приём габапентина в течение 9 недель (т.е. задолго до проведения визита последующего наблюдения, который проводился через 6 месяцев), полученные результаты не могут быть обусловлены тем, что габапентин просто маскировал симптомы невралгии.
3. Оценка качества жизни (как психологического, так и физического) и расстройств сна в значительной степени улучшилась на протяжении курса лечения.

Таким образом, в данном исследовании, хотя и не было контрольной группы, получены убедительные доказательства того, что одновременное назначение валацикловира и габапентина в острую фазу опоясывающего герпеса в значительной степени снижает частоту развития и тяжесть ПГН. Основными ограничениями данного исследования было отсутствие контрольной группы (назначение только валацикловира без габапентина), что заставило исследователей проводить сравнение с историческим контролем. Однако включение контрольной группы в будущем может быть осложнено с этических позиций, поскольку отказ от использования гебапентина может значимо увеличивать риск развития ПГН у пациентов, относящихся к повышенным группам риска (например, пожилые пациенты, больные с тяжёлым течение опоясывающего герпеса). Однако можно попытаться сравнить эффективность габапентина с трициклическим антидепрессантом амитриптилином, который также может уменьшать частоту развития ПГН.

Таким образом, пациентам, относящимся к группе повышенного риска развития постгерпетической невралгии (пожилые люди, пациенты с тяжёлым опоясывающим герпесом) следует предложить комбинированную терапию, включающую соответствующий противовирусный препарат (например, валацикловир) и габапентин при отсутствии специфических противопоказаний к использованию габапентина. Дерматологам и другим врачам, которые ведут такого рода пациентов, необходимо ознакомиться с правильным режимом дозирования и возможными нежелательными лекарственными реакциями, возникающими на фоне применения габапентина, поскольку данное лекарственное средство в редких случаях может вызывать серьёзные нежелательные лекарственные реакции (например, судороги или синдром Стивенса-Джонсона).

Lapolla W., Digiorgio C., Haitz K., et al.

Incidence of Postherpetic Neuralgia After Combination Treatment With Gabapentin and Valacyclovir in Patients With Acute Herpes Zoster: Open-Label Study.

Arch Dermatol. 2011; 147: 901-907.

Список литературы

1. Jung BF, Johnson RW, Griffin DR, Dworkin RH. Risk factors for postherpetic neuralgia in patients with herpes zoster.
   Neurology. 2004;62:1545-1551.
2. Wood MJ, Kay R, Dworkin RH, Soong SJ, Whitley RJ. Oral acyclovir therapy accelerates pain resolution in patients with herpes zoster: a meta-analysis of placebo-controlled trials.
   Clin Infect Dis. 1996;22:341-347.
3. McKendrick MW, McGill JI, Wood MJ. Lack of effect of acyclovir on postherpetic neuralgia.
   BMJ. 1989;298:431.
4. Kost RG, Straus SE. Postherpetic neuralgia–pathogenesis, treatment, and prevention.
   N Engl J Med. 1996;335:32-42.
5. Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, et al; Shingles Prevention Study Group. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults.
   N Engl J Med. 2005;352:2271-2284.
6. Bowsher D. The effects of pre-emptive treatment of postherpetic neuralgia with amitriptyline: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.
   J Pain Symptom Manage. 1997;13:327-331.
7. Whitley RJ. A 70-year old woman with shingles: review of herpes zoster.
   JAMA. 2009;302:73-80.
8. Whitley RJ, Volpi A, McKendrick M, Wijck A, Oaklander AL. Management of herpes zoster and post-herpetic neuralgia now and in the future.
   J Clin Virol. 2010;48(Suppl 1):S20-S28.

13427

опоясывающий герпес, постгерпетическая невралгия, валацикловир, габапентин

Постгерпетическая невралгия – это наиболее частое осложнение опоясывающего лишая. Болезнь хотя и не опасна для жизни человека, но очень мучительна. Постгерпетическая невралгия не дает человеку спать, работать, вызывает депрессию и резко снижает качество жизни. Теоретически она может возникнуть после любого эпизода опоясывающего лишая, хотя имеются некоторые предрасполагающие факторы. Длительность заболевания различна: в среднем она составляет около 12 месяцев, но в части случаев эта патология может сохраняться годами. Для лечения заболевания используют различные группы препаратов. В настоящее  время предпочтение отдают антиконвульсантам. В этой статье мы поговорим о причинах возникновения постгерпетической невралгии, симптомах и методах лечения.

Постгерпетическая невралгия относится к целому классу болевых ощущений: невропатической боли, которая имеет свои особенности. Так вот, среди всех существующих видов невропатической боли постгерпетическая невралгия занимает 3-е место по распространенности, уступив пальму первенства только лишь болям в нижней части спины и диабетическим болям.

Опоясывающий герпес — что это?

Опоясывающий лишай (герпес) является результатом реактивации вируса герпеса 3-го типа (Varicella zoster). Реактивации, потому что первая встреча с этим вирусом заканчивается для человека развитием ветряной оспы. После ветряной оспы вирус на всю жизнь прячется в нервных ганглиях. При снижении иммунитета он выходит из «убежища», размножается и вызывает поражение нервных проводников и кожи, что и называется опоясывающим лишаем.

Опоясывающий герпес длится около 3-4-х недель. Болезнь характеризуется появлением на коже пузырьков, которые затем подсыхают и образуют корочки. Когда корочки отпадают, остается пигментация на некоторое время. Высыпания располагаются в зоне пораженного нервного ганглия: в виде поперечных полос на туловище, продольных полос на конечностях и в зоне иннервации черепно-мозговых нервов на лице и голове. При этом само появление сыпи и все стадии ее развития сопровождаются зудом, жжением, болями различной интенсивности и характера (стреляющими, сверлящими, тупыми и ноющими, жгучими и так далее), а также повышением температуры и интоксикацией. При благоприятном исходе опоясывающий лишай проходит бесследно. В некоторых же случаях он оставляет после себя постгерпетическую невралгию. Когда же она возникает и почему? Давайте выясним.

Причины постгерпетической невралгии

В медицине принято считать, что постгерпетическая невралгия возникает в результате воспалительного процесса в нервных ганглиях и периферических нервах. Воспаление провоцирует размножающийся вирус. Нарушается взаимодействие и разумный баланс между болевыми и противоболевыми системами в организме, страдает механизм контроля над возбудимостью болевых нейронов центральной нервной системе.

Однако невралгия осложняет не все случаи опоясывающего лишая. Факторами риска для ее развития считают:

• пожилой возраст. По статистике частота возникновения постгерпетической невралгии у лиц старше 60 лет составляет 50%, то есть каждый второй случай заканчивается мучительно для больного. В то время как в возрастной группе от 30 до 50 лет это осложнение встречается с частотой 10%. После 75 лет болезнь поражает 75% пациентов. Цифры говорят сами за себя. Предположительно, основную роль в этом играет способность к регенерации (то есть заживлению), быстрой ликвидации воспалительного процесса у молодых лиц и снижение иммунитета в пожилом возрасте;
• место расположения сыпи. Постгерпетическая невралгия чаще развивается при локализации сыпи на туловище;
• массивность высыпаний. Чем больше площадь поражения, тем вероятнее развитие невралгии. Косвенно это может быть связано с низким иммунным ответом, неспособностью организма локализовать поражение одним-двумя ганглиями;
• выраженность болевого синдрома в остром периоде (в периоде появления сыпи). Чем сильнее боли в этом периоде, тем выше вероятность развития постгерпетической невралгии;
• время начала приема противогерпетических средств, блокирующих размножение вируса. Чем позже начато специфическое лечение, тем выше вероятность развития осложнения.

Отдельно от этого списка стоит отметить более частое возникновение постгерпетической невралгии у лиц женского пола, что пока не имеет объяснения.

Симптомы постгерпетической невралгии

При опоясывающем герпесе после исчезновения сыпи болевые ощущения могут сохраняться еще несколько недель.

Под постгерпетической невралгией принято понимать боль, сохраняющуюся после заживления высыпаний. Боль может ощущаться больным от 3-4-х недель до нескольких лет. В среднем, этот вид невропатической боли существует около года.

Какой характер носит боль? Она может быть нескольких видов:

• постоянная. Боль обычно имеет тупой, давящий, глубинный характер с оттенком жжения;
• периодическая. Эта разновидность боли проявляется простреливающей, колющей, действующей словно «удар током»;
• аллодиническая. Эта боль внезапная, жгучего характера, которая возникает в ответ на незначительное прикосновение, как неадекватная реакция на внешний раздражитель. Например, касание одежды может вызывать подобные ощущения.

У одного больного могут наблюдаться все три типа боли одновременно.

Боль распространяется по ходу пораженных нервных проводников, то есть ощущается там, где была локализована сыпь, хотя на коже при этом нет никаких проявлений.

Помимо болей, в пораженной области могут возникать и другие сенсорные ощущения, которые, тем не менее, также доставляют неприятные ощущения. Это могут быть:

• зуд;
• онемение;
• покалывание, чувство ползания мурашек, наличия инородного тела («сидит какое-то насекомое», «что-то прилипло» и так далее).

Обычно пораженная область обладает повышенной чувствительностью к любым прикосновениям (хотя при этом может ощущаться онемение самой кожи).

Хотя основным проявлением болезни является только лишь боль, она вызывает изменения в других сферах жизни человека, нанося ему вред.  Болевые ощущения провоцируют:

• снижение физической активности;
• бессонницу;
• хроническую усталость;
• снижение аппетита и, в связи с этим, даже массы тела;
• состояние тревоги и постоянного беспокойства, что в ряде случаев заканчивается депрессией;
• снижение социальной активности.

Как видим, постгерпетическая невралгия приводит к снижению качества жизни больного человека. Поэтому необходимо с ней активно бороться. Для этого прибегают к помощи лекарственных средств.

Лечение постгерпетической невралгии

Для того, чтобы уменьшить риск возникновения постгерпетической невралгии, необходимо начать лечение опоясывающего лишая противогерпетическими препаратами (из группы Ацикловира) в течение первых 72 часов от начала заболевания. Таким способом блокируется активное размножение (а значит, и распространение) вируса и уменьшается площадь высыпаний. Следовательно, устраняются факторы риска постгерпетической невралгии, на которые возможно повлиять.

На сегодняшний день для борьбы с постгерпетической невралгией используют следующие средства:

• антиконвульсанты;
• трициклические антидепрессанты;
• пластыри с лидокаином;
• капсаицин;
• опиоидные анальгетики.

Обычные анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (Ибупрофен, Диклофенак, Нимесулид и другие) являются неэффективными в борьбе с невропатической болью.

Антиконвульсанты

Из этой группы препаратов применяют Габапентин (Габагамма, Тебантин, Нейронтин, Конвалис, Катэна)  и Прегабалин (Лирика, Альгерика). Особенностью применения Габапентина является необходимость титрования дозы до эффективной. Это выглядит следующим образом: в первый день приема доза составляет 300 мг 1 раз вечером; во второй – по 300 мг утром и вечером; в третий  — по 300 мг 3 раза в день; четвертый, пятый, шестой день – утром 300 мг, днем 300 мг, вечером 600 мг; седьмой, восьмой, девятый, десятый день – утром 300 мг, днем 600 мг, вечером 600 мг и так далее по нарастающей. Обычно эффективная доза составляет 1800-3600 мг/сутки. Когда боль прекратится, человек должен принимать поддерживающую дозу около 600-1200 мг/сутки. Прегабалин назначается в дозе 150-300 мг/сутки, разделив дозу на 2-3 приема. Эти препараты очень хорошо переносятся, редко вызывают побочные эффекты (головокружение, сонливость), что немаловажно для людей пожилого возраста, имеющих сопутствующие заболевания. Недостатком можно считать их относительную дороговизну.

Трициклические антидепрессанты

Из этой группы принято использовать Амитриптилин и Нортриптилин. Причем у пожилых людей предпочтительнее использовать Нортриптилин ввиду его лучшей переносимости. Они показаны больным с сопутствующими психическими расстройствами (депрессией). Доза Амитриптилина составляет от 12,5 до 150 мг/сутки, Нортриптилина – от 25 до 100 мг/сутки. Следует иметь в виду, что данные препараты противопоказаны при инфаркте миокарда, гипертрофии предстательной железы, глаукоме. Поэтому их назначение требует внимательного изучения анамнеза жизни пациента и учета состояния здоровья в целом.

Пластыри с лидокаином

Такие пластыри стали довольно популярными в последнее время благодаря легкости использования и исключительно местном применении. Пластырь (Версатис) наклеивается на пораженную область и оставляется на 9-12 часов. Максимальное количество пластырей, которое можно использовать в течение суток – три. Помимо непосредственного обезболивающего действия, пластырь защищает кожу от внешних воздействий (прикосновений, трения одежды), что само по себе уменьшает боль. Достоинством пластырей является отсутствие системных эффектов, поскольку лидокаин всасывается местно, практически не оказывая влияния на другие органы и ткани.

Капсаицин

Капсаицин – это вещество, получаемое из красного острого перца. Используется в виде мази (капсаициновая мазь, Никофлекс и другие). Подходит далеко не всем, поскольку само по себе нанесение мази может сопровождаться значительным жжением. Механизм действия препарата основывается на истощении болевых импульсов, то есть фаза обезболивания наступает не сразу. Мазь необходимо наносить 3-5 раз в день.

Опиоидные анальгетики

Этой группой препаратов стоит, по возможности, пользоваться ограниченно. В основном эта линия средств назначается при нестерпимых болях на небольшой промежуток времени и, конечно, только врачом. Возможна их комбинация с Габапентином или Прегабалином. Наиболее часто из этой группы лекарств применяют Оксикодон, Трамадол, Морфий, Метадон.

Еще одним средством, но уже немедикаментозной помощи при постгерпетической невралгии считается иглорефлексотерапия. В ряде случаев она может самостоятельно помочь в избавлении от мучительных болей.

Существуют также народные методы лечения постгерпетической невралгии. Наиболее распространенными из них считаются:

• растирки из сока черной редьки;
• растирки из чесночного масла (например, 1 ст. л. масла развести в 500 мл водки, втирать 2-3 раза в день);
• травяные компрессы (из листьев полыни, герани);
• мази на основе прополиса и пчелиного воска.

Следует сказать, что для лечения постгерпетической невралгии часто приходится комбинировать различные методы, поскольку при отдельном использовании они дают недостаточный эффект.

Постгерпетическая невралгия относится к тем заболеваниям, которые легче предупредить, чем лечить. Конечно, не всегда это возможно, но своевременно начатое лечение опоясывающего герпеса в большинстве случаев помогает избежать этого мучительного осложнения. Следует помнить также, что постгерпетическая невралгия часто заканчивается выздоровлением и очень редко сохраняется на многие годы, поэтому при возникновении симптомов постгерпетической невралгии не стоит отчаиваться. Время и грамотное лечение сделают свое дело, и болезнь отступит.