Дифференциальный диагноз при опоясывающем лишае
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2015
Категории МКБ:
Опоясывающий лишай [herpes zoster] (B02)
Разделы медицины:
Стоматология
Общая информация
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «15» октября 2015 года
Протокол № 12
Название протокола: Опоясывающий лишай (герпес Зостер).
Опоясывающий лишай – инфекционное заболеваний вызываемое нейротропным вирусом (вирус Зостер) семейства герпес [7].
Код протокола:
Код (коды) по МКБ-10:
B 02 опоясывающий лишай (Herpes zoster)
Сокращения, используемые в протоколе:
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: дерматолог, инфекционист, невропатолог, врач-стоматолог общей практики, терапевт, врач общей практики.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Таблица – 1 Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники
– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Классификация
Клиническая классификация: [7]
В 02.2 Опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нервной системы.
В 02.20 Постгерпетическая невралгия тройничного нерва
В 02.21 Постгерпетическая невралгия других черепных нервов
В 02.8 Опоясывающий лишай с другими осложнениями
В 02.8Х Проявления в полости рта
В 02.9 Опоясывающий лишай без осложнений
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Диагностические критерии постановки диагноза [2,3,4,5,6,7,10,11]
Жалобы и анамнез: [2,3,4,5,6,7,10,11]
Жалобы:
на недомогание, головную боль, озноб, подъем температуры поднимается до 38-40о, позднее появляются жгучие приступообразные невралгические боли по ходу пораженных нервов, усиливающиеся под влиянием раздражителей, боли во рту.
Анамнез:
В анамнезе ветряная оспа, контакт с инфицированным лицом или снижение иммунитета организма, наличие стресса, обострение соматического заболевания.
Физикальное обследование: [2,3,4,5,6,7,10,11]
На слизистой оболочке полости рта и коже пораженной стороны появляются везикулы диаметром от 1 до 6 мм, которые быстро лопаются, образуя единичные или сливные эрозии, покрытые фибринозным налетом. Отмечается регионарный лимфаденит. На коже пузырьки образуют корочки, после их отпадения остается пигментация кожи. Реже пузырьки могут иметь геморрагическое содержимое (геморрагическая форма) или некротизируются (гангренозная форма).
Диагностика
Перечень диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Визуальный осмотр слизистой полости рта и кожных покровов.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
1. Цитологическое исследование.
2. Обнаружение вируса герпеса 3 типа (ВПГ-III) в биологическом материале методом ПЦР.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: нет
Основные (обязательные) и дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренней госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне): нет
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет
Инструментальные исследования: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация невропатолога – для комплексного лечения
· консультация дерматолога – для исключения кандидоза другой локализации
· консультация терапевта, врача общей практики – для выявления соматической патологии.
Лабораторная диагностика
Лабораторные исследования: [7,10]
· цитологическое – многоядерные гигантские клетки.
обнаружение вируса герпеса 3 типа (ВПГ-III) в биологическом материале методом ПЦР – обнаружение ДНК вируса Зостер.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз:
Таблица – 2. Дифференциальная диагностика
| Нозологическая форма | Опоясывающий лишай | Простой герпес полости рта | Невралгия ветвей тройничного нерва | Рожистое воспаление | Экзема |
| Жалобы | наличие односторонних высыпаний по невральным сегментам, подъем температуры 40° | Наличие везикулярных высыпаний в полости рта, подъем температуры до 39° | Наличие болей по ходу тройничного нерва, наличие «триггерной зоны» | Наличие гиперемии кожи на ограниченном участке | Наличие элемента поражения связано с воздействием аллергена |
| Объективные данные | односторонняя везикулярная сыпь по ходу невральных сегментов в виде «гроздьев винограда», «гирлянд» | одиночные или множественные везикулярные высыпания в полости рта, быстро вскрывающиеся с образованием эрозий и афт, явления катарального и язвенно-некротического гингивита | изменений на коже и в полости рта нет, имеется снижение чувствительности, наличие болезненности при пальпации мест выхода ветвей тройничного нерва, «триггерные (курковые) зоны» | поражение с типичной локализацией на лице или нижних конечностях, увеличение лимфоузлов, типичные красные и болезненные пятна с неровными краями, похожими на пламя, при покое боли исчезают. | острая воспалительная отечная эритема с последующим высыпанием группы быстро вскрывающихся микровезикул, на месте которых обнажаются точечные эрозии – так «серозные колодцы», из глубины которых выделяется серозный экссудат, образуя обильно мокнущую поверхность, постепенно серозная жидкость подсыхает, образуя серовато-жёлтые корки |
| Дополнительные методы исследования | Цитологически гигантские многоядерные клетки, ПЦР – ДНК вируса Зостер | Цитологически гигантские многоядерные клетки, ПЦР – ДНК вируса герпеса простого | Не требуется | Лабораторные методы исследования не имеют самостоятельного значения | Общий клинический анализ крови – повышение количества эозинофилов (норма 0-5). |
Лечение
Цели лечения:
ликвидация воспалительного процесса и увеличение периода ремиссии.
Тактика лечения: [4,5,7,8,9,10,12] лечение проводится на амбулаторном уровне.
Объем лечебных мероприятий определяется формой болезни, размером очага, быстротой развития процесса.
Немедикаментозное лечение: [4,5,7,10] Режим III. Стол №15.
Медикаментозное лечение: [4,5,7,8,9,10,12]
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Местная медикаментозная терапия:
Обезболивающие препараты:
1. Лидокаина гидрохлорид, 1% для аппликаций на слизистую полости рта перед приемом пищи до стихания болевых ощущений.
При непереносимости:
2. Прокаин, 5мг/мл, 0,5%, для аппликаций на слизистую полости рта, с целью обезболивания перед приемом пищи и обработкой элементов поражения до стихания болевых ощущений.
Антисептики:
3. Хлоргексидина биглюконат, 0,05%, для обработки полости рта 3 раза в день в течение 10 дней.
Противовирусные препараты (выбрать один из них):
4. Ацикловир, 5%, для аппликаций на слизистую оболочку 3-4 раза в день в течение 7-14 дней в зависимости от степени тяжести.
5. Пенцикловир, 1%, для аппликаций на пораженный участок каждые 2 ч (примерно 8 раз/сут), курс в течение 4 дней Интерферон, 2 мл, растворить в 2 мл теплой воды в виде аппликаций 5-6 раз в день в течение 7-14 дней в зависимости от степени тяжести.
Эпителизирующие препараты:
6. Токоферола ацетат, 30%, в виде аппликаций на слизистую полости рта, 3 раза в день до полной эпителизации элементов поражения.
Общая медикаментозная терапия:
Нестероидные противовоспалительные препараты (выбрать один из них):
1. Парацетамол, 500мг, перорально, 1таблетка 3 раз в сутки, максимально до 5-7 дней.
2. Ибупрофен, 200мг, 1 таблетка 3 раза в сутки, максимальная суточная доза 2,4г, максимально не более 5 дней.
Противовирусные препараты (выбрать один из них):
3. Ацикловир, 200мг, перорально, 1 таблетка 5 раз в день в течение 7-14 дней в зависимости от степени тяжести.
Другие виды лечения: нет.
Хирургическое вмешательство: нет.
Индикаторы эффективности лечения:
удовлетворительное состояние, стойкая ремиссия.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Ацикловир (Acyclovir) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Лидокаин (Lidocaine) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Пенцикловир (Penciclovir) |
| Прокаин (Procaine) |
| Токоферол (Tocopherol) |
| Хлоргексидин (Chlorhexidine) |
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации: тяжелое течение с риском развития энцефалита, менингита.
Профилактика
Профилактические мероприятия:
· устранение контакта с этиологическим фактором;
· общее оздоровление организма;
· диспансерное наблюдение;
Дальнейшее ведение: диспансерное наблюдение два раза в год.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
- Список использованной литературы:
1. Приказ МЗ РК №473 от 10.10.2006г. «Об утверждении Инструкции по разработке и совершенствованию клинических руководств и протоколов диагностики и лечения заболеваний».
2. Анисимова И.В., Недосеко В.Б., Ломиашвили Л.М. Заболевания слизистой оболочки рта и губ. – 2005. – 92 с.
3. Диагностика в терапевтической стоматологии: Учебное пособие / Т.Л.Рединова, Н.Р.Дмитракова, А.С.Япеев и др. – Ростов н/Д.: Феникс, 2006. -144с.
4. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Под ред. Проф.Е.В.Боровского, проф.А.Л.Машкиллейсона. – М.:МЕДпресс, 2001. -320с.
5. Зазулевская Л.Я. Болезни слизистой оболочки полости рта. Учебник для студентов и практических врачей. – Алматы, 2010. – 297 с.
6. Лангле Р.П., Миллер К.С. Атлас заболеваний полости рта: Атлас / Перевод с английского под ред. Л.А.Дмитриевой. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. -224с.
7. Терапевтическая стоматология. Национальное руководство. Москва, Гэотар-Медиа, 2009, 908с.
8. Hügler P , Siebrecht P , Hoffmann K , Stücker M , Windeler J , Altmeyer P and Laubenthal H. Prevention of postherpetic neuralgia with varicella-zoster hyperimmune globulin.- European journal of pain (London, England), 2002, 6(6), 435
9. Gopal MG , Shannoma , Sharath Kumar BC , Ramesh M , Nandini AS and Manjunath NC. A Comparative study to evaluate the efficacy and safety of acyclovir and famciclovir in the management of herpes zoster.- Journal of Clinical and Diagnostic Research, 2013, 7(12), 2904
10. Laskaris G. Treatment of Oral Diseases. A Concise Textbook.- Thieme, Stuttgart/New York, 2006, p.300
11. Laskaris G. Color Atlas of Oral Diseases, 3rd edition.- Stuttgart: ThiemeVergal, 2003
12. Pan B-C , Hou X-W and Li X-P. Curative effect of recombinant human interferon alpha2b gel combined with aciclovir on herpes zoster.- Chinese Journal of Biologicals, 2008, 21(8), 711
- Список использованной литературы:
Информация
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1. Есембаева Сауле Сериковна – доктор медицинских наук, профессор, директор Института стоматологии Казахского Национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова;
2. Баяхметова Алия Алдашевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедры терапевтической стоматологии Казахского Национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова;
3. Сухочева Татьяна Михайловна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапевтической стоматологии Казахского Национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова;
4. Тулеутаева Светлана Толеуовна – кандидат медицинских наук, зав.кафедры стоматологии детского возраста с курсом хирургической стоматологии Карагандинского государственного медицинского университета;
5. Манекеева Замира Тауасаровна – врач стоматолог Института стоматологии Казахского Национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова.
6. Тулеутаева Райхан Есенжановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры фармакологии и доказательной медицины Государственного медицинского университета г.Семей .
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
Рецензенты:
1. Жаналина Бахыт Секербековна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М.Оспанова, заведующая кафедрой хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста;
2. Маргвелашвили Владимир Владимирович – доктор медицинских наук, профессор, руководитель Департамента стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Тбилисского государственного университета им. И. Джавахишвили.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
Опоясывающий лишай – заболевание вирусной природы. Протекает болезнь достаточно специфично с развитием характерной триады клинических проявлений: признаки вирусной инфекции, экзантемные поражения кожных покровов и неврологическая симптоматика.
Этиология опоясывающего герпеса
Возбудителем заболевания является вирус герпеса III типа (herpes zoster), который в детском возрасте вызывает ветрянку (ветряную оспу). Особенность этого типа вируса в том, что он имеет высокую тропность к нервным тканям и после стихания основного процесса находится в латентном состоянии в волокнах периферической нервной системы.
Рецидив заболевания является вторичной инфекцией и возникает при реактивации вируса на фоне ослабленного иммунитета. Сложность диагностики возникает из-за постепенного развёртывания симптоматики.
Дифференциальная диагностика опоясывающего лишая
Клинические проявления опоясывающего лишая зависят от локализации первичного очага и формы заболевания. В связи с этим дифференциальная диагностика опоясывающего герпеса иногда вызывает затруднения.
Абортивная форма
Заболевание протекает в течение нескольких дней без признаков поражения нервной системы и выраженного интоксикационного синдрома. Клиническая картина у всех одинаковая эритематозная сыпь без склонности к слиянию.
| Опоясывающий лишай | Простой герпес | Генитальный герпес | |
| Диагностические критерии | Односторонняя локализация по ходу нервных стволов исчезающая без формирования везикулы | Появляются множественные или одиночные везикулы с переходом в эрозию. Локализация – носогубной треугольник. | Симметричные везикулярные высыпания, переходящие в эрозии |
| Данные лабораторных исследований | Цитология: Положительный тест Тцанка. ПЦР – ДНК герпеса 3 типа. | Цитология: Положительный тест Тцанка. ПЦР – ДНК герпеса 1 типа. | Цитология: Положительный тест Тцанка. ПЦР – ДНК герпеса 2 типа. |
Неврогенная стадия
Первые несколько дней после начала заболевания ведущим симптомом может выступать поражение невральных сегментов без вовлечения в процесс кожных и слизистых оболочек. Клиническая картина выраженный болевой синдром в иннервируемой зоне.
| Опоясывающий лишай | Невралгия тройничного нерва | Острый живот/почечная колика | Плеврит | |
| Диагностические критерии | Подъём температуры до 40, эритематозные высыпания в проекции нервных стволов. | Отсутствие гипертермической реакции, наличие «триггерной» зоны. | Признаки диспепсии/ нарушения мочеиспускания. | Характерная аускультативная картина. |
| Данные лабораторных исследований | Цитология: Положительный тест Тцанка. ПЦР – ДНК герпеса типа зостер. | Нет изменений | Повышения специфических маркеров, признаки общей воспалительной реакции. | Общий анализ крови: признаки бактериальной инфекции. |
Буллёзная форма
Клиническая картина появление множества эритематозных очагов с серозным или гнойным содержимым склонным к слиянию.
| Опоясывающий лишай | Рожистое воспаление | Экзема | |
| Диагностические критерии | Односторонняя локализация по ходу нервных стволов с выраженным и трудно купируемым болевым синдромом и образованием везикул. | Очаги сливаются в пятна, значительное увеличение лимфатических узлов, болевой синдром в покое исчезает. | Воздействие аллергена в анамнезе, множественные везикулы, переходящие в эрозии с обильным серозным отделяемым. Болевой синдром слабо выражен. Поражения обычно симметричные. |
| Данные лабораторных исследований | Цитология: Положительный тест Тцанка. ПЦР – ДНК герпеса типа зостер. | Общий анализ крови: признаки бактериальной инфекции. Диагностического значения не имеет. | Общий анализ крови: эозинофилия. |
Генерализованная форма
Клиническая картина наличие множественных высыпаний на коже либо слизистых.
| Опоясывающий лишай | Ветряная оспа | Простой герпес | |
| Диагностические критерии | Наличие кроме диффузных высыпаний очагов в виде «гроздьев винограда» по ходу нервных стволов с выраженным болевым синдромом. | Первичный элемент – узелки, преобразующиеся в пузырьки с центральным вдавлением. Высыпание появляются волнообразно. Характерно наличие элементов на разной стадии развития. | Элементы высыпания расположены диффузно. Локализация – носогубной треугольник. Нет болевого синдрома. |
| Данные лабораторных исследований | Цитология: Положительный тест Тцанка. ПЦР – ДНК герпеса типа зостер. | ПЦР – ДНК герпеса типа зостер. | Цитология: Положительный тест Тцанка. ПЦР – ДНК герпеса 1 типа. |
Методы лабораторной диагностики
При наличии триады клинических проявлений диагностика не вызывает затруднений. При сомнительном диагнозе в случае латентного течения либо по другим причинам проводят лабораторные исследования.
- тест Тцанка определение в соскобе взятого с основания пузырька гигантских многоядерных клеток,
- иммунофлюоресцентный анализ (ИФА) обнаруживает в крови нарастание титров иммуноглобулинов (IgM, IgG) в плазме крови,
- серологическая диагностика (ПЦР) высокоспецифичный метод для выявления ДНК возбудителя в крови.
Забор венозной крови для иммунологического тестирования проводится натощак. За 8 часов до забора крови желательно исключить физические и психоэмоциональные нагрузки.
Расшифровка результатов исследования
Тест Тцанка не позволяет определить тип возбудителя, изменения специфичны для герпетической инфекции любого типа.
Обнаружение IgM и IgG говорит о стадии заболевания.
| IgM | IgG | |
| Острая инфекция (ранняя стадия) | + | |
| Острая инфекция (поздняя стадия) | + | + |
| Наличие иммунитета без острого процесса | + | |
| Отсутствие специфического иммунитета |
Определение стадии важно для выбора тактики лечения. Если диагноз опоясывающего герпеса выставляется в ранней стадии (до 72 часов с момента заражения) – назначают интенсивную противовирусную терапию. Если в позднюю стадию – симптоматическое лечение.
Источник