Диф диагностика красного плоского лишая
Красный плоский лишай полости рта – это заболевание, которое имеет аллергическую природу. То есть по своей сути это аллергия с хроническим течением. Красный плоский лишай достаточно распространенное заболевания, причем поражается не только слизистая полости рта, но и кожа, и ногти. Изучение красного плоского лишай началось с конца 19 века, поэтому за два столетия изучения данного дерматоза появилось несколько гипотез и теорий возникновения красного плоского лишай.
Этиология красного плоского лишая
Как я сказала ранее, этиология красного плоского лишая опирается на несколько теорий.
Из них важное значение принадлежит следующим этиологическим теориям:
- Неврогенная теория возникновения красного плоского лишая;
- Токсико –аллергическая теория возникновения красного плоского лишая;
- Вирусная теория возникновения красного плоского лишая.
Не смотря на ряд выдвинутых теорий о возникновении красного плоского лишая, этот вид аллергии считают полтиэтиологичным, то есть одного определенного фактора, который провоцирует возникновения патологии, не выделяют.
Не увенчались успехом и попытки выделить определенный вид вируса, который есть у пациентов с диагнозом красный плоский лишай.
Важное значение в возникновении красного плоского лишая врачи отдают наличию в анамнезе перенесенных неврологических болезней или же состояний. То есть на возможность возникновения у человека красного плоского лишая влияет стресс, недосыпание, депрессия, неврозы, панические состояния, эпилепсия и т.п.
Интересный факт: было замечено, что у людей с с заболеваниями желудочно – кишечного тракта (эрозии, гастриты и язвы желудка), то есть те заболевания, где есть изменения слизистой, риск возникновения эрозивной формы красного плоского лишая выше, чем у тех, кто страдает другими желудочно –кишечными расстройствами. Однако механизм зависимости не был установлен.
В этиологии красного плоского лишая следует отметить еще наличие у пациента:
- Сахарного диабета;
- Сердечно – сосудистой недостаточности;
- Гипертонической болезни;
- Патологии печени и почек;
- Генетическая предрасположенность;
- Угнетение иммунитета;
- Травма слизистой оболочки полости рта ( некачественные пломбы, протезы, хроническая травма, химическая, механическая травмы);
- Длительный прием лекарственных средств;
Красный плоский лишай чаще всего встречается у женщин среднего возраста, либо у молодых людей, детей и стариков.
Элементы поражения
Элементы поражения при красном плоском лишае могут возникнуть сначала на слизистой полости рта, затем на красной кайме губ и только затем на коже. Но следует помнить, что определенного порядка и динамики возникновения НЕТ. Я привела только более часто встречающиеся варианты.
Вообще красный плоский лишай представляет собой заболевание,относящиеся к папулезным заболеваниям, при которых происходит нарушение обменных процессов на слизистой полости рта,кожи. То есть это комплекс дистрофических и воспалительных процессов одновременно.
Папулы кожи при красном плоском лишае
Папулы кожи при красном плоском лишает имеют фиолетово – синюшную окраску, диаметр до 2 мм, плотные в центре, с явлением ороговения.
Папулы красной каймы губ при красном плоском лишае
Папулы красной каймы при красном плоском лишае сначала возникают отдельными формами, которые со временем соединяются между собой мостиками ороговения. После чего представляют единую огромную папулу, возвышающуюся над неповрежденной поверхностью красной каймы губ.
Папулы на слизистой полости рта при красном плоском лишае
Папулы на слизистой полости рта при красном плоском лишае чаще всего группируются, образуя круги, линии, кружева. Отдельные папулы соединяются между собой кератотическими мостиками. Верхушки папул ороговевают, приобретаю молочно – синюшную окраску (это самый точный признак для дифференцированной диагностики красного плоского лишая и лейкоплакии, так как при лейкоплакии бляшки имеют желтый оттенок).
В некоторых случаях не происходит процесса кератинизации, а наоборот — некроз. Тогда на месте папулы будет эрозия, в последующем язва.
Если говорить о более частой локализации папул в полости рта, то порядок следующий:
- Слизистая щек в ретромолярной области;
- Язык (латеральная и дорзальная поверхности);
- Губы;
- Десна;
- Слизистая альвеолярных отростков;
- Твердое небо.
Формы красного плоского лишая
Следует различать шесть основных клинических форм красного плоского лишая:
- Типичная форма красного плоского лишая;
- Кератотическая форма красного плоского лишая;
- Экссудативно – гиперемическая форма красного плоского лишая;
- Эрозивно – язвенная форма красного плоского лишая;
- Буллезная форма красного плоского лишая;
- Атипичная фома красного плоского лишая.
Хоть красный плоский лишай – это и хроническое заболевания, однако бывают моменты обострения и тогда клиническая картина может ухудшаться, в зависимости от формы красного плоского лишая, иммунитета и наличия других соматических заболеваний у пациента.
Типичная форма красного плоского лишая
Типичная форма красного плоского лишая, она же классическая, признана клиницистами. Жалоб при типичной форме красного плоского лишая пациент не отмечает. Возможно наличие жалоб на боль при приеме острой или же горячей пищи. Чаще такие жалобы возникают за пару дней до возникновения видимых папул на слизистой полости рта.
Типичная форма красного плоского лишая характеризуется возникновением папул на неизмененной слизистой полости рта, и,как вы помните, эти папулы объединяются в группы, напоминая кружево либо листа папоротника. Папулы при типичной форме красного плоского лишая небольшие, до 2 мм в диаметре. В центре – участок кератоза, поэтому папулы плотные при пальпации.
Гиперкератотическая форма красного плоского лишая
Гиперкератотическая форма красного плоского лишая представляет собой огромные очаги кератинизации на типичных местах локализации для красного плоского лишая. Жалоб пациенты при гиперкератотической форме не предъявляют. Могут обратиться с жалобами на эстетический недостаток, сухость и шелушение.
Экссудативно – гиперемическая форма красного плоского лишая
Экссудативно – гиперемическая форма красного плоского лишая встречается у 25% процентов всех пациентов с диагнозом красный плоский лишай. Жалобы как и при других формах красного плоского лишая, так и при экссудативно – гиперемической форме неопределенные: жжение и боль при приеме острой пищи, сухость слизистой. Папулы имеют типичное строение,форму и расположение. Только при экссудативно – гиперемической форме слизистая отечна и гиперемирована.
Эрозивно – язвенная форма красного плоского лишая
Эрозивно – язвеннаяформа красного плоского лишая является самой тяжелой клинически и трудной по тактике лечения формой красного плоского лишая. Чаще возникает как осложения типичной либо экссудативно – гиперемической форм красного плоского лишая. При это форме красного плоского лишая пациенты отмечают жалобы на боль при приеме пищи, разговоре, отмечают чувство жжения.
На гиперемированной и отечной слизистой на типичных местах локализации папул красного плоского лишая – эрозии неправильной и нечеткой формы, чаще покрытые фибринозым налетом, могут быть грануляции. Если это единичные язвы, то боль не будет такой интенсивной. Но в большинстве случаев язвы сливаются между собой, поражая большую часть слизистой оболочки полости рта. При длительном отсутствии лечения эрозий, они превращаются в язвы с линиями кератинизации.
Буллезная форма красного плоского лишая
Буллезная форма красного плоского лишая самая редко встречаемая форма красного плоского лишая, регистрируемая у 3 % пациентов с красным плоским лишаем.
Буллезная форма красного плоского лишая описывается не только наличием папул, но и наличием пузырей, размеры которых могут быть от буловичной головки до фасоли. Пузыри могут находится на слизистой до нескольких дней, потом вскрываются, и на месте вскрытых пузырей – эрозия. Эрозия при буллезной форе красного плоского лишая неправильной формы, с кровоточащим дном. Часто покрыты фибринозным налетом.
Атипичная форма красного плоского лишая
Атипичная форма красного плоского лишая чаще наблюдается на слизистой губ и десен. На губе часто определяется два симметричных участка с застойной гиперемией, эти участки слегка выше,чем нормальная слизистая губ и десен. Часто участки эпителия покрыты белесоватым налетом, трудно снимающимся при диагностике.
Нужно понимать, что описанные формы красного плоского лишая могут трансформироваться одна в другую в зависимости от влияния как местных, так и общих факторов. Может возникать одновременно как на слизистой полости рта, губ, так и на коже. Или же наоборот. Формы красного плоского лишая могут озлокачествляться, особенно при локализации на слизистой щек и красной каймы губ ( эрозивно – язвенная форма красного плоского лишая).
Лечение красного плоского лишая
Лечение красного плоского лишая должно быть комплексным и индивидуальным. обязательно должна быть проведена консультация дерматолога.
Общее лечние включает в себя, в зависимости от налтчия сопутсвующей патологии, следующих мероприятий:
- При наличии аллергии – гипосенсебилизирубщая терапия;
- При вегетососудистых расстройствах – прием транквилизаторов и седативных препаратов;
- При слабой защитной реакции иммунитета могут быть назначены средства, стимулирующие иммунитет;
Местное лечение красного плоского лишая включает в себя:
- Полная санация полости рта;
- Обучение и контроль гигиены полости рта;
- Обезболивнаие;
- Анальгезирующие препараты;
- Противовоспалительная терапия;
- Противовирусные препараты;
- Кератопластические средства;
- Физические методы лечния (электрофорез, фонофорез, гелиево – неоновый лазер).
Данная схема лечения применяется врачом стоматологом терапевтом, с учетом всех индивидуальных особенностей пациента.
Если подвести итог данной статьи, то важно отметить что красный плоский лишай – это заболевание с хроническим течением, формы которого могут переходить друг в друга, при чем эрозивно – язвенная форма предрасположена к озлокачествлению. Так как этиология не ясна, однако замечено влияние нервной системы, пациентам следует рекомендовать покой; тщательный уход за полостью рта (вспомним о влиянии плохой гигиены и некачественного стоматологического лечения). Больных с типичной формой красного плоского лишая следует осматривать каждые 5 — 6 месяцев, при других формах это следует делать чаще, каждые 1,5 – 2 месяца.
Статья написана Шидловской Н. специально для сайта OHI-S.COM. Пожалуйста, при копировании материала не забывайте указывать ссылку на текущую страницу.
Источник
Красный плоский лишай (ПЛ) это зудящий хронический воспалительный дерматоз, возникающий вследствие апоптоза кератиноцитов, поражает кожу, слизистые оболочки, гениталии, волосистую часть головы (плоский фолликулярный лишай) и ногти.
Этиология
Нет доказанных причин, но считается, могут иметь место аутоиммунные механизмы. Гепатит С также может спровоцировать чувствительность путем изменения экспрессии цитокинов у некоторой популяции пациентов. Пищевые аллергены могут играть роль в заболевании полости рта, экзогенные антигены, такие как в чернилах для тату, могут способствовать развитию заболевания в местах тату.
Патофизиология
Активированные Т-лимфоциты мигрируют в место соединения дермы и эпидермиса и индуцируют апоптоз базальных кератиноцитов. Хотя присутствуют как CD4+, так и CD8+ Т-лимфоциты, последние преобладают в более старых поражениях. Считается, что повышение экспрессии ICAM-1 и Th1 цитокинов (включая интерферон-гамма, ФНО-альфа и цитокин-зависимого нуклеарного фактора каппа В[NF-KB]) способствует апоптозу. Другие доказательства указывают, что важным патофизиологическим фактором является неоангиогенез.
Диагностика
Анамнеза болезни и результатов осмотра часто бывает достаточно, чтобы диагностировать красный плоский лишай кожи. Биопсия кожи может быть полезной для подтверждения диагноза и часто необходима в более в случаях более атипичных проявлений. Во всех случаях очень важно учитывать возможность высыпаний вследствие препаратов.
Анамнез
Кожный лишай обычно проявляется спонтанным развитием интенсивно зудящих поражений на сгибательных поверхностях запястий, лодыжек, туловища и конечностей. Пациенты с оральной или генитальной формой плоского лишая могут жаловаться на болезненные или бессимптомные эрозии, или изъязвления, а с плоским фолликулярным лишаем (плоским лишаем волосистой части головы) могут иметь алопецию. У некоторых пациентов может отмечаться деформация ногтей как единственный симптом или в сочетании с другими проявлениями.
Следует учитывать инфекцию гепатита С или факторы риска такие как наличие психосоциального стресса. Следует также учитывать корреляцию между началом поражений и назначением любых лишай-ассоциированных препаратов, как например противомалярийные, тиазидные диуретики, нестероидные противовоспалительные средства, бета-блокаторы, препараты золота или пеницилламин.
Физикальное обследование
Кожный
- Классически отмечаются фиолетовые полигональные папулы и бляшки. Хотя они очень зудящие, экскориации наблюдаются редко. Белая сетчатость на поверхности папул (симптом Уикхема), которую можно увидеть невооруженным глазом, является характерным признаком. Поражения чаще всего размещаются на сгибательных поверхностях запястий и лодыжек, но также на туловище и конечностях.
- Буллы, которые возникают при буллезной форме кожного красного плоского лишая обычно поражают предыдущие элементы и не появляются на нормальной коже. Однако пемфигоидный плоский лишай, промежуточное состояние между красным плоским лишаем и группой субэпидермальных пузырчаток, проявляется в виде напряженных булл на нормальной коже или коже, пораженной красным плоским лишаем.
- Кольцевидная форма красного плоского лишая клинически напоминает кольцевидную гранулему; однако эпидермальные изменения, такие как шелушение и симптом Уикхема, указывают на диагноз красного плоского лишая.
- Также описано перекрестное состояние плоского лишая и эритематозной волчанки. Может проявляться очагами красного плоского лишая в местах регулярного воздействия солнечных лучей с признаками эритематозной волчанки или без.
Оральная и генитальная локализация
- Классически белая сетчатость на слизистой оболочке щек, болезненный десквамативный гингивит и эрозии на языке наблюдаются при оральной форме заболевания. Красный плоский лишай влагалища может проявляться в виде эрозий входа во влагалище, которые ограниченные кружевовидными краями, рубцеванием или типичными полигональными фиолетовыми папулами и бляшками в области влагалища.
Ногтевой
- Классические изменения ногтей включают латеральное утончение ногтевой пластинки, продольную бугристость, дорсальный птеригиум и рубцевание
Lichen planopilaris (красный плоский лишай волосистой части головы)
- В начале наблюдаются фолликулярные кератозные пробки с перифолликулярным воспалением. Затем развивается рубцовая алопеция
Следует отметить, что наличие единичных поражений в любом месте указывает на лихеноидный кератоз, а не на красный плоский лишай.
Гистология
Для подтверждения диагноза может требоваться биопсия. В образцах биопсии слизистых оболочек и кожи выявляются лихеноидные инфильтраты. Аморфные эозинофильные структуры (тельца Сиватта или коллоидные структуры) представляют собой некротические кератиноциты и как правило размещаются в области соединения дермы и эпидермиса или ниже. Также могут наблюдаться гипергранулез и гиперкератоз. Очертания эпидермальных гребней можно принять за зубчатость.
Если гистологические изменения не выявляются при биопсии, следует рассмотреть альтернативный диагноз или повторить биопсию, чтобы удостовериться в наличии сильного клинического подозрения или в положительных гистологических факторах.
Метод прямой иммунофлуоресценции (ПИФ)
Метод прямой иммунофлуоресценции рутинно не используется. Однако ПИФ -тестирование поврежденной кожи или слизистой оболочки можно рассматривать, если предыдущие биопсии были недиагностическими или если подозреваются другие иммуно-опосредованные состояния. Прямая иммунофлуоресценция образцов биопсии кожи при красном плоском лишае выявляет некротические кератиноциты (цитоидные тельца) с IgM и линейным или ворсинчатым накоплением фибриногена в базальных мембранах.
Чувствительность этих исследований 75%, поэтому отсутствие результатов не исключает диагноз. Метод прямой иммунофлуоресценции не является обязательным для диагностики красного плоского лишая.
Ключевые диагностические факторы
- Зуд
- Интенсивный зуд присутствует у 80% пациентов с кожными поражениями.
- Фиолетовые, с плоской вершиной папулы или бляшки
- Как правило, присутствуют у пациентов с поражениями кожи.
- Поражения чаще всего размещаются на сгибательных поверхностях запястий и лодыжек, но также на туловище и конечностях. Могут возникать во влагалище при генитальной форме заболевания.
- Симптом Уикхема
- Может наблюдаться белая сетчатость поверх кожных поражений.
- Эрозии слизистой оболочки и белая сетчатость
- Отмечается у 18% пациентов с поражениями в полости рта или гениталий.
- Классически белая сетчатость на слизистой оболочке щек, болезненный десквамативный гингивит и эрозии на языке наблюдаются при оральной форме заболевания.
- Красный плоский лишай влагалища может выявляться в виде эрозий, размещенных у входа во влагалище, которые ограничены кружевовидными границами или рубцеванием.
- Рубцовая алопеция
- Обычно наблюдается у пациентов с lichen planopilaris (плоским лишаем волосистой части головы).
- Поражение ногтей
- Деформация ногтей, включая латеральное утончение ногтевой пластины, продольную бугристость, дорсальный птеригиум и рубцевание отмечаются у 15% пациентов.
Дифференциальная диагностика
| Заболевание | Дифференциальные признаки/симптомы | Дифференциальные обследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечение
Огромное количество препаратов различных видов и форм используется в лечении красного плоского лишая; кортикостероиды (топические/системные), ретиноиды, ингибиторы кальциневрина, иммуносупрессанты и фототерапия. Однако трудно оценить их эффективность, так как большинство данных из небольших когорт пациентов или случаев без адекватных контролированных исследований.
В большинстве случаев симптоматического лечения обычно достаточно, так как может быть спонтанная ремиссия кожной или оральной формы красного плоского лишая после различных периодов времени. Системное лечение обычно находится в резерве для более тяжелых случаев заболевания.
Кожная форма заболевания
При легких случаях, высокоактивные местные кортикостероидные кремы и мази используются как терапия первой линии. Антигистаминные препараты могут использоваться как дополнительная терапия для уменьшения зуда. Гипертрофическая форма красного плоского лишая может проходить при использовании топических кортикостероидов под повязкой или внутриочаговых кортикостероидов. Тяжелые формы заболевания (со значительным раздражением, широко распространенным каплевидным плоским лишаем) могут требовать лечения системными кортикостероидами. Лечение может длиться от 2 до 6 недель и потом постепенно снижаться в дозе в течение нескольких недель. Уменьшение активности или дозы топических /системных кортикостероидов при первой возможности очень важно для избежания побочных эффектов со стороны кожи. Риск супрессии надпочечников низкий, за исключением распространенного плоского лишая.
При лечении неподдающегося терапии красного плоского лишая системные кортикостероиды остаются популярной стратегией. Эффективность пероральных ретиноидов в качестве терапии второй линии задокументирована. Однако, вследствие того, что эта группа заболеваний трудно поддается лечению, может возникнуть рецидив после отмены и может потребоваться длительная поддерживающая терапия. Фототерапия (в форме широкой и узкой полосы УФ спектра В, пероральная или купальная фотохимиотерапия с псораленом [PUVA] и фототерапия УФ спектра A1) может использоваться в качестве эффективной монотерапии второй линии или в качестве дополнительного лечения. Учитывая потенциальный побочный эффект, УФ спектра В часто предпочтительнее PUVA. Пероральный циклоспорин используется для индукции ремиссии в тяжелых случаях, резистентных к ретиноидам и системным кортикостероидам. Однако длительное использование связано с ренальной токсичностью и в случае отмены может возникнуть рецидив красного плоского лишая. Другие препараты, которые используются в лечении тяжелой формы красного плоского лишая кожи, включают гризеофульвин, метронидазол, сульфасалазин, азатиоприн, микофенолат, и метотрексат.
Красный плоский лишай волосистой части головы
Высокоактивные местные кортикостероиды используются как терапия первой линии. При тяжелом заболевании может быть необходимым использование внутриочаговых или системных кортикостероидов. Терапия второй линии включает в себя пероральные ретиноиды и тетрациклиновые антибиотики.
Нестероидные резервные иммуносупресанты могут использоваться в комбинации с системными кортикостероидами или самостоятельно в качестве монотерапии в случаях рефрактерности до терапии первой и второй линии.
Лишай ротовой полости
Бессимптомный не изъязвленный красный плоский лишай ротовой полости не требует лечения. Целью лечения красного плоского лишая ротовой полости является заживление участков болезненного изъязвления и волдырей. Пациенту важно поддерживать на высшем уровне гигиену ротовой полости и избегать любых причин травмы полости рта, как например неподходящие протезы.
Симптоматический не изъязвленный красный плоский лишай лучше всего лечится барьерными средствами и/или местными анестетиками, как ополаскиватели рта или гель. Препараты для возможного использования включают бензидамин для ополаскивания рта, топический лидокаин и гель с алоэ вера. Анальгетики (напр. парацетамол) могут обеспечить уменьшение боли в некоторых пациентов; однако нестероидные противовоспалительные средства могут усугубить симптомы, необходимо проконсультироваться со специалистом до принятия решения о соответствующей анальгезии.
Атрофический/язвенный оральный плоский лишай лучше всего лечится топическими кортикостероидными препаратами для перорального использования. Может использоваться целый ряд различных препаратов. Уменьшение активности или дозы кортикостероидов при возможности очень важно для избежания побочных эффектов. Орофарингеальный кандидоз можно предотвратить параллельным назначением местной противогрибковой терапии. Тяжелое заболевание, нечувствительное к топическим средствам обычно лечится короткими курсами системных кортикостероидов, а также топическими кортикостероидами для дальнейшей поддерживающей терапии. Другие формы лечения, которые используются для резистентных пероральных форм включают азатиоприн, местные или пероральные ретиноиды, ингибиторы кальциневрина для местного применения, микофенолат или метотрексат, хотя данные эффективности очень ограничены. Были высказаны опасения по поводу потенциальной возможности такролима индуцировать злокачественную трансформацию слизистой оболочки, хотя доказательства этого очень ограничены.
В сочетании с риском злокачественной трансформации при красном плоском лишае до 1.75%, важно проводить мониторинг пациентов, которые получают лечение топическими ингибиторами кальциневрина, особенно с эрозивными или язвенными поражениями. Талидомид является средством с терапевтической возможностью и возможностью предотвращения рака ротовой полости, но данные ограничены.
Поражение слизистой оболочки половых органов
Сильнодействующие местные кортикостероиды остаются основным элементом терапии. Топические ингибиторы кальциневрина могут использоваться в качестве терапии второй линии. Из-за теоретического риска потенциальной злокачественной трансформации, пациент на ингибиторах кальциневрина нуждается в тщательном обследовании и сопровождении.
Системные кортикостероиды могут использоваться короткими периодами в тяжелых случаях. Однако потребности дозы выше при вовлечении слизистых оболочек и следует учитывать потенциальные побочные эффекты. Ретиноиды, гидроксихлорохин, циклоспорин, азатиоприн и талидомид тоже используются, но данные по эффективности ограниченны и рутинное использование не рекомендуется.
Лишай ногтей
Красный плоский лишай, поразивший ногти, может быть вызовом для лечения, после изначального улучшения многие пациенты имеют обострение. Втирание местных сильнодействующих кортикостероидов в ногтевой валик может помочь при активных стадиях. Триамциналон можно вводить в проксимальную часть ногтевого валика под местной анестезией.
Пероральные кортикостероиды могут использоваться в качестве терапии второй линии. Циклоспорин и азатиоприн могут также рассматриваться в качестве терапии эрозивного заболевания ногтей.
Список источников
- Mehregan DA, Van Hale HM, Muller SA. Lichen planopilaris: clinical and pathologic study of forty-five patients. J Am Acad Dermatol. 1992 Dec;27(6 Pt 1):935-42.
- Scott MJ Jr, Scott MJ Sr. Ungual lichen planus: lichen planus of the nail. Arch Dermatol. 1979 Oct;115(10):1197-9.
- Balasubramaniam P, Ogboli M, Moss C. Lichen planus in children: review of 26 cases. Clin Exp Dermatol. 2008 Jul;33(4):457-9.
- Lodi G, Giuliani M, Majorana A, et al. Lichen planus and hepatitis C virus: a multicentre study of patients with oral lesions and a systematic review. Br J Dermatol. 2004 Dec;151(6):1172-81.
- Usatine RP, Tinitigan M. Diagnosis and treatment of lichen planus. Am Fam Physician. 2011 Jul 1;84(1):53-60.
- Chieregato C, Zini A, Barba A, et al. Lichen planopilaris: report of 30 cases and review of the literature. Int J Dermatol. 2003 May;42(5):342-5.
- Scully C, Carrozzo M. Oral mucosal disease: Lichen planus. Br J Oral Maxillofac Surg. 2008 Jan;46(1):15-21.
- Byrd JA, Davis MD, Bruce AJ, et al. Response of oral lichen planus to topical tacrolimus in 37 patients. Arch Dermatol. 2004 Dec;140(12):1508-12.
- Cheng S, Kirtschig G, Cooper S, et al. Interventions for erosive lichen planus affecting mucosal sites. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(2):CD008092.
- Lodi G, Carrozzo M, Furness S, et al. Interventions for treating oral lichen planus: a systematic review. Br J Dermatol. 2012 May;166(5):938-47.
- Edwards SK, Bates CM, Lewis F, et al. 2014 UK national guideline on the management of vulval conditions. Int J STD AIDS. 2015 Aug;26(9):611-24.
- BMJ
Источник